(完整版)护理文书质量考核标准.doc

护理文书质量考核标准 （合格率≥ 95% ） 项 目 护 理 记 录 单 25 分 医 嘱 单 50 分 体 温 单 25 分  考核内容 分值 扣分标准 1 、楣栏项目填写齐全，记录使用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰、 不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦；书写过程中出现错字，用 5 不符合要求扣 2 分 / 次 同色笔在错字上划双横线 ( 注明日期、时间、签名） 2 、记录内容客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患 5 不符合要求扣 2 分 / 次 者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化 3 、护理记录要体现专科性个性化护理，严禁提前或延迟记录 5 未体现专科化护理扣 3 分， 延迟或提前记录均不得分 4 、带教老师应及时审阅修改护生书写的护理文书，并签全名 5 不符合要求扣 2 分 / 次 5 、根据医嘱及病情需要，规范记录出入量，并签全名 5 一项不符合要求扣 1 分 / 次 1 、楣栏项目齐全，执行医嘱及时准确，有时间落差，字迹清 5 不符合要求扣 1 分 / 次 晰 2 、执行医嘱及时、准确、执行者签全名 5 一项不符合要求扣 1 分 3 、药物试验结果、特殊药品、贵重药品、输血或血制品医嘱 5 未双签名扣 2 分 单及护理记录单均双签名 4 、同一患者进行两种以上药物过敏试验时，必须分开时间执 5 一项不符合要求扣 1 分 行；试验结果阳性必须有标识（床头卡、病历牌、体温单） 5 、医嘱查对登记本、输血登记本、输血标本采集双人核对记 5 一项不符合要求扣 1 分 录本护士登记签名 6 、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并 5 一项不符合要求扣 2 分 / 项 严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录 7 、非抢救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医 10 一项不符合要求不得分 嘱时、 对模糊不清、 有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行 8 、科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在 10 未督查扣 5 分，未总结分析 问题及时反馈并提出整改措施 扣 5 分 1 、楣栏项目齐全，页面整齐、清洁无涂改刮擦；绘制点圆线 10 一项不符合要求扣 1 分 直、粗细适中；结果绘制在相应时间格内 2 、每页第 1 日填写月、日，其余 6 天只填写日；跨越新年度 5 一项不符合要求扣 1 分 / 次 应有年月日 3 、住院期间如转入、转出、手术、分娩、死亡、出院等内容， 5 一项不符合要求扣 1 分 / 次 在 40℃－ 42℃之间，以 24 小时制记录 4 、入院后测量血压和体重的频率按医嘱开具时间执行，无医 5 一项不符合要求 1 分 / 次 嘱每周记录 1 次；并按要求执行发热患者的体温监测