住院病历检查评分统一标准.docVIP

住院病历检验评分标准 一、住院病历质量评分标准使用说明 （一）本标准适适用于医院终末病历和运行病历质量评价。 （二）首先用单项否决法进行筛选，对存在单项否决所列缺点病历不再进行病历质量评分。经筛选合格病历根据评分标准进行质量评分。 （三）终末病历评价总分100分，甲级病历90分以上，乙级病历90分及以下、75分以上，丙级病历75分及以下。 （四）运行病历总分90分，评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。 （五）单项否决项累计39项。病历中存在单项否决所列缺点之一者，为乙级病历；存在三项单项否决所列缺点或缺入院统计者，为丙级病历。　　　 （六）每一书写项目内扣分采取累加计分措施，扣分最多不超出本项目标标准分值（单项否决扣分不计入内）。 （七）对病历中严重不符合规范，而本表未能包含，可说明理由直接扣分。 附：住院病历质住院病历质量评价用表（总分100分） 科别： 评分： 复核得分： 病历等级： 甲○ 、乙○ 、丙○ 病案号： 上级医师：主治○、 副高○、 正高○ 住院医师： 项目分值和检验要求 扣分标准 扣分分值 扣分 理由 病案首页5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5/项 通常项目1 般项目填写齐全、正确 缺项或写错或不规范 0.5/项 主诉2 1．简明扼要，不超出20个字，能导出第一诊疗 主诉超出20个字、未导出第一诊疗 1 2．关键症状(体征)及连续时间，标准上不用诊疗名称替换 主诉不规范或用体征或用诊疗替换，而在现病史中发觉有症状 1 现病史8 1．起病时间和诱因 起病时间描述不正确或未写有没有诱因 1 2．关键症状、体征部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状和体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚 1/项 3．有判别诊疗意义阴性症状和体征 缺有判别诊疗意义关键阴性症状和体征 1 4．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果(其中也包含就诊前和现在正在应用处方药品统计完整) 疾病发展情况或人院前诊治经过未描述（也包含无处方药品统计） 1.5/项 5．通常情况(饮食、睡眠、二便等) 缺通常情况描述 0.5/项 6．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗关键内容简述 缺或描述不正确 2 既往史3 1．既往通常健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等关键疾病史 缺关键脏器疾病史，尤其和判别诊疗相关 1/项 2．手术、外伤史，关键传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史 1/项 3．药品过敏史 缺药品过敏史或和首页不一致 1 个人史1 1．统计和个人相关生活习惯、癖好和职业、地方病接触史及夜游史 个人史描述有遗漏 0.5 2．婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项 家族史1 1．统计和疾病相关遗传或含有遗传倾向病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史问询少于三代家庭组员 0.5 2．直系家族组员健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未统计父母情况 0.5/项 患方签字 *病史有患方签字确定 *无患方签字确定 单项否决 *签字确定者非病史陈说者或被授权委托者 单项否决 体格 检验5体格 检验5 1．项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检验缺任何一项； 1/项 2．和主诉现病史相关查体项目相关键描述，且和判别诊疗相关体检项目充足 和此次住院疾病相关查体项目不充足；肿瘤或诊疗需判别者未查相关区域淋巴结 2/项 3．专科检验情况全方面、正确 专科检验不全方面；应有判别诊疗体征未记或统计不全 2/项 辅助检验1 统计和此次疾病相关关键检验及其结果，写明检验日期、外院检验注明医院名称 有辅助检验结果未统计或统计有缺点 1 诊疗3 1．初步诊疗疾病名称规范、主次排列有序 无初步诊疗；仅以症状或体征待查替换诊疗；初步诊疗书写 2 2．有医师署名 缺医师署名 2 3．*入院统计(或再次入院统计)由经治医师在患者入院后二十四小时内完成 *无人院统计，或入院统计未在患者入院后二十四小时内完成，或非执业医师书写入院统计 单项否决 首次病程统计5 1．*首次病程统计由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 *首次病程统计未在患者人院后8小时内完成或缺首次病程统计 单项否决 2．将入院病史、体检及辅助检验归纳提炼，写出病例特点，要求关键突出，逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检验，未归纳提炼 2 3．拟诊讨论