(完整版)临床试验妊娠事件报告表.docVIP

临床试验妊娠事件报告表 （请在选中的 □中以 √ 确认） 伦理受理号： 试验名称： 研究中心编号： 患者编号： □首次 □随访次数 ____ 标记 * 项是必填项。如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。 * 研究者姓名： _____________________ 联系人： ____________________矚慫润厲钐 瘗睞枥庑赖賃軔朧。 研究者地址： _____________________ _____________________ 电话： _______________________ 聞創沟燴鐺 險爱氇谴净祸測樅。 国家： ______________________ 传真： _______________________ 残骛楼諍锩 瀨濟溆塹籟婭骒東。 患者之前发生严重不良事件？ □ 是 □ 否 * 研究药物名称： _______________________ 事件 _____________________________ 患者信息： * 出生信息： _____/______/_________ * 性别： 女性 □ d d m m y y y y 3．妊娠信息 * 怀孕状态 dd mm yyyy 日期： dd mm yyyy 继续妊娠 □ 本次月经 □估计 分娩 □ 诊断怀孕 □估计 预产期 诱导流产 □ 自然流产 □