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原因和结果 原始缺陷可引起一连串结果性缺陷,从而“掩盖”了真实的证据 根本原因直指缺陷的开端 一个结果暗示着一个原因 事件是缺陷呈现的方式;最终事件是顾客看见的 在缺陷分析中实际是从反方向看待缺陷 原因和结果常是互易的——重要的是哪个先发生 是先有鸡后有蛋吗?注意,结果和原因很容易搞混 客户察觉 事件链 缺陷分析 原因与 结果(2) 最终结果 影响因素 原因与结果 原因与结果 原因和结果(内容) 原因与结果 A B C D 以倒序的方式对所有结果进行缺陷分析直至找到根本原因 必须重连事件链中所有断掉的环节,才能专注到根本原因导致的缺陷上,而摒弃结果性缺陷 二次缺陷/结果会将我们引向错误的分析和解决方法。因此我们我们必须仔细分析,靠数据说话,才不会“直接跳到结论” 倒序意味着要验证许多潜在的根本原因 真正的根本原因 潜在但错误的根本原因 顾客察觉 影响因素 原因与结果 原因与结果 原因与结果 原因与结果 原因与结果 原因与结果 原因与结果 原因与结果 缺陷分析 客户察觉 最终结果 识别潜在根本原因 验证潜在根本原因 筛选潜在根本原因 确认实际的根本原因 更新文档 进一步收集数据或文档 SPC 图表 制造过程流程图 FMEA 回顾生产过程 “走流程”——寻找不一致的地方,即修补 更新流程图 回顾并进一步添加时间轴上所有的变化 寻找数据模型 应用质量工具箱 缺陷树(原因结果图表) 是/否——第二部分 5个“为什么” 头脑风暴 参数图表噪声因子 步骤2——识别根本原因 解决问题(及准备决议) 分析问题 确定根本原因 验证措施 预防复发 发现问题 执行解决方法 过程 识别潜在根本原因 验证潜在根本原因 筛选潜在根本原因 确认实际的根本原因 更新文档 应用质量工具列出潜在根本原因 用是/否测试细化这张表 用“5个为什么”反过来检查——每个潜在根本原因都符合缺陷模式吗? 用缺陷类型反过来检查——潜在根本原因符合缺陷数据吗? 用问题描述反过来检查——潜在根本原因是否完全符合问题描述? 解决问题(及准备决议) 分析问题 确定根本原因 验证措施 预防复发 发现问题 执行解决方法 过程 步骤2——识别根本原因 测试潜在根本原因看它是否导致缺陷 根本原因可能是极端或规范以外参数的共同作用 可能在第一次测试,根本原因就发生在产品,加工或顾客在不同情况下使用产品时 对照参数表找可能的“噪声因子” 识别潜在根本原因 验证潜在根本原因 筛选潜在根本原因 确认实际的根本原因 更新文档 解决问题(及准备决议) 分析问题 确定根本原因 验证措施 预防复发 发现问题 执行解决方法 过程 步骤2——识别根本原因 从测试中识别根本原因 确定的根本原因是… 当它们出现时会引起缺陷 它们不出现就没有缺陷 用根本原因重写问题描述——检查根本原因是否符合问题描述 检查是否有其他的根本原因也能引起同样的问题 识别潜在根本原因 验证潜在根本原因 筛选潜在根本原因 确认实际的根本原因 解决问题(及准备决议) 分析问题 确定根本原因 验证措施 预防复发 发现问题 执行解决方法 过程 步骤2——识别根本原因 已验证的缺陷的根本原因 归档的根本原因分析 完成步骤2的关键问题 你更新了问题描述吗? 症状得到很好的解释和理解了吗? 根本原因能解释问题的发生率、模式和趋势吗? 根本原因够深入吗——所有合适的工具都用到了吗? 所有的行动都归档了吗(如FMEA) 你有正确的团队架构来进行下一步吗? 步骤2的输出——确认根本原因 解决问题(及准备决议) 分析问题 确定根本原因 验证措施 预防复发 发现问题 执行解决方法 输出与清单 问题解决(及解决方案的执行) 步骤3——验证措施 提出措施 若可行 确认措施 验证措施 更新文件 解决问题(及准备决议) 分析问题 确定根本原因 验证措施 预防复发 发现问题 执行解决方法 步骤3的目的 与提议的行动符合(召回,持续改善,服务活动,不采取行动) 提供得到验证的,永久性的解决方法 步骤3——验证步骤 过程 解决问题(及准备决议) 分析问题 确定根本原因 验证措施 预防复发 发现问题 执行解决方法 提出措施和理由 若适用 识别措施 验证措施 提议的措施一定是下列之一 召回 持续改善 服务活动 不采取活动 要给出提议措施的理由并上报经理 经理决定是否接受提议 解决问题(及准备决议) 分析问题 确定根本原因 验证措施 预防复发 发现问题 执行解决方法 过程 步骤3——验证步骤 提出措施和理由 若适用 识别措施 验证措施 若要采取措施: 通常一旦根本原因确定,措施就很明显,例: 问题定义:由于设计不周导致支架在负载时断裂(强度不够) 问题解决:重新设计支架来满足荷载要求 另外,使用质量工具箱找出创造性解决方法 结构性的头脑风暴 反证
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