医学课件：病历 讨论.ppt

病历 讨论 2011年4月12日 第三组 病历特点 患者，男，45岁， 主诉：因“多尿15年，加重伴发热半天”入院。 现病史 患者15年前在美国因多尿、意识丧失，入住当地医院，诊断为尿崩症、垂体功能低下（neuro sarcoidosis），长期应用醋酸去氨加压素Desmopressin 1-2喷（每喷10ug），强的松开始60mg/日，2年前强的松改为5mg/日；synthroid甲状腺素片，0.15ug qd，egrocafcifwrol 1.25mg qw，fosamax福善美 70 mg qw。2天前自行停用药物，出现多尿、3000ml/日；半天前出现发热，自测体温38.5度，极度烦躁，有咽疼，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐等不适，未予重视。自行使用去氨加压素鼻腔喷雾剂后，尿量减少，无四肢湿冷，无头痛、头晕，无谵妄、抽搐，无昏迷。发病以来，从无口渴症状。 现病史 遂赴我院就诊，查血糖16.6mmol/L，血钾 3.3mmol/L，血钠186mmol/L，血氯138mmol/L，故收住入院。 15年前曾在美国行颅脑CT检查未发现占位性病变。期间行脑活检，诊断neuro sarcoidosis。 既往史 患有糖尿病多年，自行讲述不详，长期口服Glucophage二甲双胍； 既往史 否认高血压，冠心病等病史，否认肝炎，否认肺结核史。预防接种史不详。否认重大外伤手术史，否认输血史。否认药物和食物过敏史。 体格检查 T：38°，P：105次/分，R：20次/分，BP：159/89mmHg；神志清楚，查体合作。面色潮红。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称。双肺呼吸音粗，未未及干湿性啰音。心率105次/分，未闻及病理性杂音。腹部可见紫纹，腹软，无压痛，肝脾未及。四肢肌力正常。病理征阴性。 辅助检查 【急诊血常规】（2011-4-4）血：红细胞比积↑52.9，淋巴细胞数↑4.1*10^9/L，中性粒细胞数↑11.7*10^9/L，白细胞↑16.74，C反应蛋白4.5； 【血常规】（2011-4-10）：血：白细胞↑18.00，红细胞↑6.04，血红蛋白↑176，红细胞比积↑57.0，中性粒细胞%↑70.8%， 辅助检查 （2011-4-10）钾（干）↓3.1，钠（干）↑185，氯（CL）↑138. （2011-4-10）钾（干）↓3.2mmol/L，钠（干）↑176，氯（CL）↑135； （2011-4-10）钾↓3.18mmol/L，钠↑176 mmol/L，氯（CL）↑133 mmol/L； （2011-4-11）钾（干）↓3.3，钠（干）↑186，尿酸（干）↑725umol/L； （2011-4-11）钾（干）↓2.9，钠（干）↑170，氯（CL）↑133； 辅助检查 【急诊生化】（2011-4-10）血：白蛋白（干）45，尿素（干）↑11.0，肌酐（干） ↑ 129.0umol/L，尿酸（干）↑725umol/L 【急诊生化】 （2011-4-11）血：尿素（干）↑11.7，肌酐（干）↑152.0umol/L，尿酸（干）↑750.0umol/L， 【生化】（2011-4-11）尿素氮↑12.5mmol/L，肌酐↑162.0，尿酸↑828.0， 辅助检查 【血气分析】（2011-4-10）动脉血：pH↓7.34，二氧化碳分压40mmHg，氧分压↑128mmHg，碳酸氢根浓度↓21mmol/L，实际剩余碱↓-4.0，标准碳酸氢盐↓21.0mmol/L。 （2011-4-10）葡萄糖（干）↑16.6，入院急查指末梢血糖↑ 16mmol/L， 血：葡萄糖（干）↑13.7。 辅助检查 【急诊生化】（2011-4-10）血：白蛋白（干）45，尿素（干）↑11.0，肌酐（干） ↑ 129.0umol/L，尿酸（干）↑725umol/L 【急诊生化】 （2011-4-11）血：尿素（干）↑11.7，肌酐（干）↑152.0umol/L，尿酸（干）↑750.0umol/L， 【生化】（2011-4-11）尿素氮↑12.5mmol/L，肌酐↑162.0，尿酸↑828.0， 诊断及诊断依据： 1、尿崩症合并高渗 患者系中年男性，15年前确诊尿崩症，使用去氨加压素，尿量减少，偶有停用加压素，尿量每日达3000ml以上，期间出现昏迷、高渗，现血钠186mmol/L，故诊断。 诊断及诊断依据： 2、2型糖尿病 患者既往患有糖尿病4年，多次空腹血糖＞7mmol/L，长期口服格华止控制，此次入院多次随机血糖＞ 11.1mmol/L，故诊断。 诊断及诊断依据： 3、上呼吸道感染 患者系中年男性，有咽疼，查体咽部充血，血常规白细胞、中性粒细胞升高。故诊断。 诊断及诊断依据： 4、垂体功能减退 患者既往诊断为垂体前