日间照料申请书范文.docVIP

日间照料申请书范文 老年日间照料中心 申 请 登 记 表 申请人： 申请时间 : 老年人日间照料入托协议书 甲方： 负责人： 乙方：姓名 ，性别， __ 号码 ， 老年人证号：， 住所地： 监护人姓名： ，与乙方的关系： ， __ ： ， 为了切实解决老年人的日常照料困难，建立和完善老年人托养服 务体系，明确甲乙双方在日间照料期间承担的责任， 甲乙双方经友好 协商达成协议如下： 第一条甲方的权利与义务 一、甲方为乙方提供安全可靠的生活设施和规定生活用品，配备 相应的管理人员和服务人员， 为入托中心的人员提供托养服务， 而非对乙方承担赡养、扶养、抚养义务，更不承担任何监护人的义务。 二、甲方为乙方提供服务的内容为：日间生活照料、康复锻炼、娱乐活动、思想交流服务等活动。 三、甲方有权按照物价部门核定的标准，对入托中心的老年人收取相应的服务费用。 四、甲方有权依据其制定的规章制度对乙方进行管理 ，对入托中心的人员进行安全教育， 保护乙方在入托期间内的安全 （但因乙方身体原因而导致的伤害除外）。 五、乙方在入托日间照料所照料时生病或者发生意外事件的（意 外事件指甲方不可预见和不可抗拒的客观事件） ，甲方在获得乙方监 护人同意后，可代送乙方至附近医疗机构救治，情况紧急的（甲方视 乙 方病情而定），甲方可先行将乙方送至附近医疗机构救治并通知其监护人，所需费用由乙方及其监护人承担。 在甲方代送乙方前往医疗机构救治途中，乙方死亡的，所有事项由乙方监护人负责，与甲方无关。 六、鉴于甲乙双方并非劳动关系，甲方承担乙方在入托日间照料所时间内的安全管理责任，但不对乙方承担赡养、扶养、抚养义务，更不承担任何监护人的义务。 乙方往返于住所地至日间照料所途中发生意外事故（如迷路、交通事故等人身伤害）及由此所导致的一切后果均由乙方自行承担，与甲方无关。 第二条乙方的权利与义务 一、 乙方入托日间照料所时必须向甲方提供下列材料： 、入托申请； 、本人及监护人的 __ 复印件及老年人证复印件； 、监护人可随时联系的电话号码。 、乙方的健康证明和生活自理能力功能评估表。 二、乙方及其监护人承诺其所提供的材料真实，若提供虚假材料和隐瞒病情的， 甲方一旦发现有权解除协议， 所造成的一切后果由乙方及其监护人承担。 三 、乙方应自觉遵守甲方的各种规章制度， 积极参与甲方安排的各项活动，并与其它入托人员和睦相处， 若因乙方的行为导致甲方设施和第三人伤害或财物损坏的，由乙方及监护人承担连带赔偿责任。 四、乙方及其监护人有权对甲方工作人员的服务质量和服务态度提出批评和建议。 五、甲方提示乙方不应将现金、贵重物品（金、银、玉等首饰）带入日间照料所内，若带入日间照料所内，发生遗失、被窃，毁损由乙方及监护人自行承担，甲方不承担任何责任。 第三条协议的解除或终止 一、乙方应当服从甲方安排的各项康复活动，如乙方不服从甲方安排的，甲方有权解除本协议。 二、乙方的身体状况、自理能力等实际情况发生变化，不符合入托条件，甲方有权单方面予以解除本协议。 三、日间照料所内严禁乙方与其他入托人员吵架、打闹，对有上述情形三次者，甲方可解除本协议。 四、乙方或者及其监护人书面通知甲方，本协议可提前解除。 五、本协议书期限自签署之日起一年 （自年月 日起到年月 日止）。协议期满前，乙方或者其监护人想续约的， 应提前一个月向甲方书面申请，如不申请，视为乙方放弃入住本中心的要求， 本协议期满终止。 第四条：本协议自签订之日起生效，如有未尽事宜，双方应平等协商解决，协商不成的，可向甲方所在地 __ 起诉。 第五条：本协议一式三份，甲、乙、及乙方的监护人各执一份，各份具有相同的法律效力 甲方（盖章）： 乙方（签字）： 负责人（签字）：监护人（签字）： 年 月 日 年 月 日 老年人申请日间照料流程 条件：凡年龄满六十周岁、生活能自理、健康状况良好、无传染性疾病、精神病史或老年痴呆的老人均可申请入托； 申请：本人填写入所申请登记表， 家属（监护人）同意并签字； 体检：申请入室的老人必须提供县级以上医院出具的当年度的健康状况证明书； 认定：日间照料所根据家访、老人健康状况等有关条件综合评估进行入室认定； 签约：老人及亲属（监护人）与日间照料所签订《老人入托协议书》； 交费：入托老人或亲属（监护人）根据协议书的约定按时到居家养老服务站交费。 日间照料室工作人员纪律 1 ．认真学习并遵守国家法律、法规。 团结一致，遵守日间照料 室的各项规章制度。 ．关心集体、互敬互爱、互帮互助，大事讲原则，小事讲风格。积极参加本室的各项活动，树立良好的风貌。 ．要尊重入所老人 , 热情为老人服务，严禁用粗暴的态度或冷漠的态度对待老人；不拿或不吃入室老人赠送的物品或食品。 ．爱护老年日间照料室内的所有公物； 不得随意带走室内的物品或