医学交流课件：凶险型前置胎盘超声引导临时封堵的应用.pptVIP

凶险型前置胎盘超声引导临时封堵的应用 介入技术在产科出血中的应用： 产后出血预防与处理指南(2014产科指南)中提及 介入技术在产科出血中的应用 1、经导管动脉栓塞术( transcatheter arterial embolization，TAE)：此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血（包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等），孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者；合并有其他脏器出血的DIC；严重的心、肝、肾和凝血功能障碍；对造影剂过敏者。 2、凶险性前置胎盘：即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，常常合并有胎盘植入，出血量大。此处将其单独列出以引起重视。如果保守治疗措施如局部缝扎或楔形切除、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等无法有效止血，应早期做出切除子宫的决策，以免发展为失血性休克和多器官功能衰竭而危及产妇生命。对于有条件的医院，也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。 3.胎盘植入：胎盘植入伴活动性出血，若为剖宫产可先采用保守治疗方法，如盆腔血管结扎、子宫局部楔形切除、介入治疗等；若为阴道分娩应在输液和（或）输血的前提下，进行介入治疗或其他保守性手术治疗。如果保守治疗方法不能有效止血，则应考虑及时行子宫切除术。 球囊阻断术扩张球囊后能阻断盆前血流，用于凶险性前置胎盘产前预埋，目的为了有效减少产中出血，为产科医师及产妇带来的优势主要体现在: 1.减少瞬间汹涌出血的总量，避免患者因瞬间的大量出血，出现失血性休克，马上进入紧急抢救状态，因此带来的全身凝血功能紊乱、内环境紊乱、DIC等高危并发症，尤其凝血功能的紊乱又增加了手术医师止血的难度，形成恶性循环，同时也减少了产后大量输血带来的输血并发症； 2.为产科医师创造良好的手术视野，改善了手术条件，不会因为瞬间的大量出血导致手术视野不清楚，能让产科医师针对明确的出血点进行有目的的缝扎止血，为紧急止血提供了保障。 阻断平面选择 Sadashivaiah 等首先报道预防性髂内动脉球囊栓塞术在植入性胎盘病例中的应用，无论行保留子宫的手术还是子宫切除术，术中出血及输血量均明显减少。Tan等选择双侧髂前内动脉阻断，也取得了良好的效果，国内外有双侧髂总动脉阻断及腹主动脉阻断的报道，文献报道髂内动脉球囊封堵后孕妇在剖宫产术中的出血量约在500～ 2300 mL之间，综合来看，无论封堵腹主动脉、双侧髂总动脉及双侧髂内动脉，均可达到明显减少术中出血的效果。 针对凶险型前置胎盘产妇，减少手术出血量、子宫切除率、保留生育能力及挽救生命，是介入医生可以为产科医师协助的主要目的。这个时段放射线对于胎儿的辐射损伤虽经多方论证不会造成过多的伤害，但在我们推广的过程中，始终是产科医师及孕产妇、家属最为担心的一个因素，所以我们想到了超声引导，具体手术过程如下： 手术方法 采用Seldinger穿刺技术穿刺双侧股动脉入路，埋入动脉鞘，超声医师术中再次探查右侧髂总动脉，测量髂总动脉长度及内径，然后固定探头位置于髂内外动脉分叉处，手术医师引入0.035泥鳅导丝，超声明确观察到导丝经过髂内外动脉分叉处，超声观察下让导丝头的位置继续稍向前行走约5-10cm，沿导丝引入双腔取栓导管（美国cook球囊导管CODA-10.0-35-100-32），导管通过髂内外分叉部后前行约1-3cm（具体根据测量髂总动脉长度确定），将导管位置固定，撤出导丝，超声行彩色多普勒观察未封堵前血流情况， 明确髂内外动脉有血流通过，然后充盈球囊，多普勒明确观察到髂内动脉及髂外动脉血流中断，证实临时封堵有效，抽空球囊；同理预置对侧球囊，固定导管鞘及球囊导管体外部分，避免搬运过程中球囊移位，术毕转麻醉科行破宫产手术。 待胎儿娩出后，产科医师即将剥离胎盘附着面的时候，立即充盈双侧取栓导管球囊对目标血管进行临时封堵，即避免了因提前封堵导致的胎儿缺血缺氧，又可根据产科医师止血状况，适时抽空球囊，观察有无继续出血，若出血量仍较大，可反复充盈球囊进行阻断，若止血效果明显，撤出球囊，待产科医师手术结束后使用止血贴对双侧股动脉穿刺点进行压迫止血 阻断时机 1、在胎儿还在腹中的时候完全避开射线的照射，打消了家属及临床医师的诸多担忧，完全不用担心接触射线后是否存在远期有无胎儿致畸等辐射伤害的问题； 超声引导的优势 2、DSA设备在我国还没有达到任何医院都普及的状态，该技术的推广明显在这部分医院受限不能开展，若该类医院的产科病人有上述情况，就处于十分危险的境地，而超声设备在我国的