整理版颅脑外伤患者的麻醉管理.pptVIP

颅脑外伤（ TBI ）患者的麻醉管理 颅脑外伤的病理生理 ? 中枢系统： 脑组织缺血、缺氧甚至脑疝 ? 循环系统：高血压和心动过缓（库欣反射）、严重的低血压、心动过速、心律 失常和心排血量下降等 ? 呼吸系统：低氧血症、呼吸模式异常、神经源性肺水肿，常伴有恶心呕吐和反 流误吸 ? 发热可进一步加重脑损伤 颅脑外伤的麻醉管理 麻醉管理要点： 快速全面的评估 及时有效的围术期管理 改善颅脑外伤患者的预后 术前评估 ? （ 1 ）神经系统评估：① Glasgow 昏迷评分法 ②瞳孔（大小、光反射）反应和四肢运动功能的检查等 ? （ 2 ）其他器官损伤的评估：是否合并多器官系统的损伤 ? （ 3 ）全身状况评估：评估引发继发性脑损伤的危险因素，包括血压、呼吸氧 合、出血、电解质、 血糖、渗透压、酸碱平衡、体温等 ? （ 4 ）气道评估 术中管理 ? （ 1 ） 气道管理和机械通气 GCS 评分 8 的重度 TBI 患者必须立即行气管插管和机械通气，从而有效控制气 道和 ICP 对于轻度或中度的 TBI 患者，若患者不合作或伴随创伤有关的心肺功能不全时， 也可能需要气管插管 a 、气道评估：在建立气道前，麻醉医生必须对患者的气道进行仔细评估， 以防止呼吸相关不良事件的发生。 b 、气道建立：根据患者的气道和全身情况，正确选择建立气道的路径和 方式，如快速顺序诱导插管、气管切开等 c 、机械通气：不主张在 TBI 患者中采用过度通气；但对于可疑或实际存 在脑疝的患者，采用急性短暂的过度通气治疗是相对安全和有效的。 ? （ 2 ）监测： a 、一般监测 b 、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量和肌松监测、动脉血血气 分析、、有创或无创的心排量监测等 c 、神经功能监测： ICP 监测、脑氧监测、脑血流监测、电生理监测、脑 温度监测等 ? （ 3 ）控制循环稳定 a 、管理目标：维持脑灌注压（ CPP ）在 50 ～ 70mmHg ，收缩压 90mmHg ； 但应当避免采用过于积极的手段来维持 CPP70mmHg ，后者将增加 ARDS 的发 生率 b 、液体复苏：使用无糖的等张晶体和胶体溶液可维持正常的血浆渗透浓度 和胶体渗透压，减少脑水肿的发生；高渗盐水已被用于 TBI 患者的液体复苏； 4% 白蛋白可增加 TBI 患者的死亡率；含糖液体的使用与神经功能的不良预后密切相关， 应当避免使用 c 、血管收缩剂和加压素：若液体治疗欠佳，可使用血管活性药物以维持收 缩压 90mmHg ? （ 4 ）血糖控制： 目前推荐维持围术期血糖在 110 ～ 180 mg/dl （ 6 ～ 10 mmol/L ），并且避免 血糖的剧烈波动 ? （ 5 ）体温控制： 大脑温度过高与 TBI 患者术后神经功能的不良转归密切相关。围术期应当避免 患者发热，并需要对发热患者给予有效的降温处理。 ? （ 6 ）麻醉药物的选择： 建议在麻醉诱导前建立有创动脉血压监测，滴定法给予麻醉药物，维持血流动 力学的平稳 a 、吸入麻醉药：建议卤代吸入麻醉药的使用浓度低于 1MAC ；不推荐使用 N2O b 、静脉麻醉药：①丙泊酚具有降低 CMRO2 、 CBF 和 ICP 、保留脑血管自主 调节的作用，可用于控制 ICP ；②氯胺酮可收缩脑血管，升高 ICP ，不推荐使用 c 、肌肉松弛剂：足量的肌松药可辅助气管插管、机械通气和降低 ICP