NCCN成人癌痛指南解读ppt参考课件.ppt

阿片类药物处方、滴定和维持 给药原则 对轻中重度疼痛，都可考虑进行阿片类药物剂量滴定 NCCN指南的建议是短效阿片类药物剂量滴定 对于重度疼痛，视为疼痛急症患者，建议初始应用短效阿片类药物，并进行短效阿片类药物快速剂量滴定 口服滴定 静脉滴定 疼痛减轻但仍未良好控制 疼痛改善并良好控制 疼痛减轻但仍未良好控制 疼痛改善并良好控制 疼痛减轻但仍未良好控制 疼痛减轻但仍未良好控制 疼痛改善并良好控制 疼痛改善并良好控制 阿片耐受：指至少口服吗啡60mg/d，羟考酮30mg/d，氢吗啡酮8mg/d，羟吗啡酮25mg/d，或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间 缓释药物为背景的滴定方案 NRS≥4（中、重度疼痛）或出现未控疼痛 的临床指征（未达到患者的目标） 阿片未耐受患者 阿片耐受患者 背景给药：缓释吗啡10~30 mg q12h给药或缓释羟考酮10~20 mg q12h给药；解救药物：24小时背景给药药物剂量的10%~20% 背景给药：前24小时阿片类药物总剂量，转换成等效缓释吗啡或缓释羟考酮q12h给药；解救药物：24小时背景给药药物剂量的10%~20% 24小时后评估疗效和不良反应 疼痛评分7~10 疼痛评分4~6 疼痛评分0~3 背景剂量增加前24 小时总剂量50%~100%；解救剂量：前24小时口服药物总量的10%~20% 背景剂量增加前24 小时总剂量25%~50%；解救剂量：前24小时口服药物总量的10%~20% 计算前24小时所需口服药物总量，转换成等效缓释阿片类药物进行维持治疗 张力. 浅析缓释药物为背景的滴定方案. 2014, 中国医学论坛报 阿片类药物处方、滴定和维持 给药间期末出现的疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端 无法控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制 突发痛（incident pain）：疼痛由特殊活动或事件引发 事先给予短效阿片类药物 增加按时给药阿片剂量或频率 调整按时阿片类药物剂量 爆发痛 不同阿片类药物口服及肠外给药的等效剂量以及相对效能换算表 羟考酮 口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照比率： 200 mg/d 口服吗啡=100 mcg/h 芬太尼贴剂 没有临床研究数据推荐芬太尼转换为口服吗啡的具体比率 2016版指南已删除 通常，癌痛按照PAIN-3上的指示采用阿片类药物治疗，以下干预措施是补充处理手段。 阿片类药物不良反应的处理原则 阿片类药物的不良反应是普遍存在的，应该提前预防并积极管理 患者/家属教育对于不良反应的预防和管理是十分必要的 要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，不良反应可能来自其他治疗或癌症本身 除便秘外，阿片类药物的其他不良反应会随时间逐渐减轻。 如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替 非肿瘤因素性疼痛：如胸水压迫等等 * 我们再看一下国内的情况，2011《卫生部癌症疼痛诊疗规范》对时间方面有了更具体的要求，评估遵循的四个原则：常规、量化、全面、动态“与NCCN指南很吻合，更具体。 * 芬太尼透皮贴剂由于不能快速滴定，因此指南不建议初始使用。 NCCN指南援引EAPC的推荐：芬太尼透皮贴是口服阿片类药物的有效替代，可用于无法吞咽、对吗啡耐受性差和依从性差的患者 * ：①恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量；②根据前24 h 内使用阿片类药物的总剂量（按时给药以及按需给药的剂量）计算 增加剂量；③增加按时以及按需给药的剂量，剂量增加的速度应参照症状的严重程度；④当非阿片类药物达到最大量时，如对乙酰氨基酚剂量＞ 4 000 mg/d，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂；⑤如果患者出现难治的不良反应，疼痛评分又＜ 4 分，考虑阿片止痛药减量25%，然后再评估止痛效果，并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧；⑥经过5 个半衰期可以达到稳态。 * * 曲马多和可待因是经典的二阶梯药物，许多文献提示二阶梯药物与一阶梯药物疗效相当，但是不良反应却很多，因此目前有弱化二阶梯治疗的趋势。2012版指南修改后，对二阶梯药物的使用也做出了建议。 1.剂量转化表中删除曲马多的换算率 2.因为曲马多是弱阿片受体激动剂，镇痛效能有限；即使是最大剂量，它的镇痛效果依然不如吗啡， 3.不能与SSRIs或三环类抗抑郁药联用 指南提示二阶梯药物还是有它的局限性 SSRIs（5-羟色胺再摄取抑制剂） * 奥氮平经FDA批准作为抗精神病类药物，已有药理实验证明它可以阻滞多种神经递质：多巴胺受体中的D1、D2、D3和D4型受体，5-羟色胺受体中的2a，2c，3和6型受体，肾上腺素α1受体，乙酰胆