STEMI溶栓和介入的平衡之指南和进展ppt参考课件.ppt

IABP支持下急诊介入治疗D-B 40MIN * 导丝达RCA远端 植入支架后 球囊扩张 植入支架前 * PRAGUE-2试验 30天死亡率比较 溶栓 PCI Eur Heart J 2003;24: 94 –104 * 转运行直接PCI vs 就地溶栓 5 RCTs*荟萃分析结果(n=2911) * LIMI, PRAGUE12, AIR-PAMI, DANAMI-2 Lancet 2003; 361: 13–20 * 单纯溶栓与直接PCI的优劣 溶栓 不足(Weekness): 血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 ~ 4% 卒中总发生率 ~ 2% ICH发生率 1% 优势(Strengthness): 任何地点(院前) 任何时间 所有医生 无时间延迟 大规模临床试验证实 直接PCI 优势(Strengthness): 血流TIMI 3 比例 80-90% 再梗死发生率 2% 卒中总发生率 ~ 1% ICH发生率 ~0.2% 不足(Weekness): 受导管室数量限制 白天与夜晚 有经验的手术小组 时间延迟 ( 1h) * 发病早期（≤3h)来院 不适合介入治疗 导管室占用/无导管室 血管入路困难 无法到达技术熟练的介入中心 介入治疗会有延误 转运距离过长 Door to Balloon时间90min PCI开始时间比溶栓延迟1h 技术熟练的PCI中心 术者经验≥ 75例/年 手术组直接PCI经验≥ 36例/年 Door to Balloon时间90min 高危STEMI 心源性休克 Killip≥3级 溶栓禁忌证 尤其是颅内出血高危者 发病3h来院 诊断有疑问 首选溶栓 首选PCI * 溶栓获益 溶栓治疗是通过溶解动脉中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注。STEMI时，不论选用何种溶栓剂，也不论性别、糖尿病、血压、心率或既往心肌梗死病史，获益大小主要取决于治疗时间和达到的TIMI血流。 发病3h内行溶栓治疗，其临床疗效与直接PCI相当。 发病3-12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。 发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死患者，溶栓获益最大。 院前溶栓获益更大，但条件难以达到 * 溶栓适应证-中国STEMI指南 2010 治疗建议 推荐 级别 证据水平 发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件的医院就诊、不能迅速转运、无溶栓禁忌证的STEMI患者均应进行溶栓治疗 I A 发病小于等于3h，而不能及时进行介人治疗者 就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差60 min，且就诊至球囊扩张时间90min者应优先考虑溶栓治疗 I I A B 对再梗死患者，如果不能立即(症状发作后 60min内)进行冠状动脉造影和PCI,可给予溶栓治疗 IIb C 对发病12-24h仍有进行性缺血性疼痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mV的患者，若无急诊PCI条件，在经过选择的患者也可溶栓治疗 IIa B STEMI患者症状发生24h,症状已缓解，不应采取溶栓治疗 III C * 直接PCI（Primary PCI） 定义 AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗 高危患者获益明显 ?≥75岁 ?OMI史 ?首次SBP100 mmHg 和HR100次/min ?就诊时心功能Killip Ⅱ～Ⅳ级 ?前壁STEMI 急性期仅扩张IRA 血流动力学不稳定者需IABP支持 心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建 急诊植入支架效果优于单纯PTCA * 直接PCI--中国STEMI指南 2010 治疗建议 推荐等级 证据 水平 如果即刻可行，且能及时进行(就诊-球囊扩张时间90 min)，对症状发病12h内的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI I A 年龄75岁，在发病36h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18h内完成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或)不适合行有创治疗 I A 症状发作12h。伴有严重心功能不全和(或)肺水肿killip III级)的患者应行直接PCI I B 常规支架置人 I A 有选择的年龄大于等于75岁、在发病36h内发生心原性休克、适于血管重建并可在休克发生18h内进行者，如果患者既往心功能状态较好、适宜血管重建并同意介人治疗，可考虑行直接PCI IIa B 如果患者在发病12-24h内具备以下