会诊申请单（2020年10月整理）.pdfVIP

砀山县中医院 院外会诊、材料使用申请单 编号： 患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院诊断： 邀请专家： 医院，被邀请专家 。 邀请会诊的原因： ①进一步明确诊断 （ ） ②来院治疗、手术 （ ） 拟行治疗、手术名称： 拟用材料： 患者及家属意见： 我自愿申请外院专家进行会诊，并承担外请专家来院的会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费 用，共计： 元。 签字： 与患者关系 年 月 日 医师签名： 科主任审批意见： 年 月 日 分管院长或医务科意见： 签字： 年 月 日 注：1、邀请外院会诊必须向患者、家属告知相关事项，并填写《邀请院外会诊申请单》签字同意后 方可邀请会诊，个人邀请无效，否则责任自负。 2 、《邀请院外会诊申请单》经科室和医院签署意见后，一份留存病例，一份上报院部备案。 1