工厂安全生产许可证延期申请材料.pdfVIP

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： XXX 建筑施工企业安全生产许可证 延期申请表 企 业 名 称：（盖章） 企业法定代表人：（签名） 填 报 日 期： XXX 建 设 厅 制 企业法定代表人声明 本人 XXX （法定代表人姓名） XXX （身份证号码）郑重声明： 本企业此次填写的《贵州省建筑施工企业安全生产许可证申请表》及所附材料的全部数 据、内容是真实有效的，无任何隐瞒和欺骗行为。此次贵州省建筑施工企业安全生产许 可申请中，如有隐瞒、欺骗行为或者其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主 管部门或其他有关部门依法给予的处罚。 企业法定代表人：（签名） 企 业：（盖章） 企业基本情况 表一 企业名称 经济性质 主管部门 成立时间 资质等级 批准部门 联系电话 联系人 邮政编码 主项资质 资质等级 等级及范围 及范围 增项资质 等级及范围 姓名 年龄 文化程度 法定代表 职称 性别 联系电话 人情况 安全生产考核合格证书发证单位和证书编号 姓名 年龄 文化程度 分管安全 负责人 职称 性别 联系电话 情况 安全生产考核合格证书发证单位和证书编号 企业近三 年安全 奖惩 情况 企业安全生产管理机构情况 表二 安全生产管理机构名称 安 全 生 产 办 公 安全 姓 名 现任职务 生产 管理 年 龄 联系电话 机构 职 称 文化程度 负责 人情 安全生产考核合格证书发证单位和证书编号 况 安 性 最高 本岗位 姓 名 出生年月 专业 职务 技术职称 安全生产考核合格证书编号 全 别 学历 工作年限 生 产 管 理 机 构 工 作 人 员 情 况 项目经理及专职安全员情况 表三