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护理质控简报 2013 年第 6 期 医院护理部编 2013 年 7 月 31 日 根据医院的工作安排，定于八月初迎检，七月份的工作进入迎检准 备的最后冲刺阶段，要求各科室对照迎检准备清单查漏补缺，做到人人 心中有数，任何人不得以侥幸的心理，蒙混过关。护理部跟踪督导各项 制度落实情况，模拟抽查考核护士掌握情况，绝大部分科室已准备就绪， 现就具体工作汇报如下： 一、 主要工作 1、月初召开了护士长碰头会，强调目前工作的重点，对资料的准 备作了部分补充，各护士长交流了科室的准备情况及存在的问题。 2、不定期跟踪各病区制度落实情况、操作流程是否符合要求、输 液卡签字及仪表是否规范等，询问患者对健康宣教内容的知晓程度，针 对执行不到位的，操作不规范的，现场整改，促使护士保持良好的工作 习惯，保证护理安全，稳步提高服务质量。 3、每晚加班时间，对各项制度职责、护理常规、技术操作进行了 逐个科室、逐项考核，达到人人背诵流利，操作熟练。 4、不定期的抽查了全院的运行病历，月底对部分科室的运行病历 逐份查看，检查中所有问题都以书面文字反馈给科室限期整改。要求按 照《病历书写规范》、电子病历管理制度及下发给各科室病历常见问题 及改进措施，结合病情、中医护理常规及医嘱客观、真实的记录。 因各项日常护理工作都按照二级甲等中医院的评审标准在落实，抽 查中，绝大部分病人的基础护理落实到位、护士对患者的“七知道”熟 悉、大部分患者了解健康宣教内容、各科开展的中医适宜技术操作熟练， 目的、适应症、禁忌症均掌握，常见的腧穴定位基本掌握，大家也都在 加班加点的准备迎检，所以没有组织护理质量管理委员会成员进行综合 考核。 二、存在的主要问题： 1、健康教育落实力度不够，少部分病人只拿到了健康教育处方，看不懂 其中的内容，护士没有向患者及家属做针对性的口头讲解或示范；少数病人 不熟悉管床医生、护士及护士长。 2 、绝大部分科室的基础护理落实到位，偶见个别病人指甲、胡须长，卧 床患者床上洗头坚持不够。 3、病历书写不够规范： ① 、三测单中眉栏、手术天数、体温、脉搏、呼吸、出入量总结、大便存 在着漏项情况。 ② 、首次记录有漏项，慢性病及用药记录前后逻辑不符，跌倒风险评估不 准确，施护要点依照模板复制，缺乏针对性，没有体现辩证施护。 ③ 、大部分护理记录缺乏中医术语，没有突出中医特色，病情缺乏动态记 录，护理问题从始至终没改变。 4 、中医适宜技术方面：要求必须掌握八项适宜技术，各科室均已组织强 训练，大部分已在临床推广应用，少数护士腧穴定位不够准确，不能用理论 描述。 5 、消毒隔离：加药注射器毁形不及时；紫外线灯管未定期清洁保养；消 毒登记不及时、不完整。 6、部分护士心理素质差，年期护士在面对检查的时候，非常紧张，手忙 脚乱。 三、改进措施： 1、加大健康宣教力度，要养成随时随地宣教、边做边宣教的习惯，应注 重宣教的方法和技巧，因人而异，因病施护，对于文化素质低或不识字老年 患者，应使用通俗易懂的语言，择重点讲解，并多次讲解；对于婴幼儿重点 加强安全知识的宣教，比如：不能随意调节滴速、防坠床、防跌倒；需要功 能锻炼者，护士应在床边做示范，多协助、多鼓励达到康复训练的目的。护 士长要坚持以身作则，加强工作责任心，利用入院介绍、查房、交接班、发 清单等时机，跟病人及家属多沟通多交流，让病人感受到你工作的强烈责任 心、细心、关心及爱心，自然而然就记住了你。 2 、基础护理方面，应加大督导力度，做到长期坚持，避免松一阵紧一阵， 坚持做到患者入院时、每周五基础护理日时修剪指甲、胡须，对于生活不能 自理的，护士应保持“三短九洁”， 保证病室、病床清洁整齐。 3、病历书写方面，要依据病情、中医护理常规及医嘱，动态记录病情变 化，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。加强各班工作责任心，所 有信息采集要真实，经得起推敲，应加强中医基础理论知识的学习，避免套 话，施护要点应具有针对性，并落实到位，体现辩证施护。 4 、加大中医操作考核力度，要求操作熟练、调理清晰，重要的步骤不漏，