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心理健康自评问卷
姓名:
文化程度:①小学及以下
联系地址:
性别:① 男 ② 女 ② 初中 ③ 高中/中专
年龄:
④ 大学及以上
邮编:
周岁
联系方式(电话或电子邮件) :
在灾难发生过程中你是: (可以多项同时选)
①消防人员 ②警察 ③指挥或协调者 ④医疗救护人员 ⑤其他人道援助者
⑥新闻人员 ⑦直接受影响者 ⑧事件目击者 ⑨受伤者 ⑩死者家属
你和灾难现场接触的时间:①一直在 ②大部分时间 ③小部分时间 ④不在现场
1
你是否经常头痛 ?
是
否
2
你是否食欲差 ?
是
否
3
你是否睡眠差 ?
是
否
4
你是否易受惊吓 ?
是
否
5
你是否手抖 ?
是
否
6
你是否感觉不安、紧张或担忧 ?
是
否
7
你是否消化不良 ?
是
否
8
你是否思维不清晰 ?
是
否
9
你是否感觉不快乐 ?
是
否
10
你是否比原来哭得多 ?
是
否
11
你是否发现很难从日常活动中得到乐趣
?
是
否
12
你是否发现自己很难做决定 ?
是
否
13
日常工作是否令你感到痛苦 ?
是
否
14
你在生活中是否不能起到应起的作用 ?
是
否
15
你是否丧失了对事物的兴趣 ?
是
否
16
你是否感到自己是个无价值的人 ?
是
否
17
你头脑中是否出现过结束自己生命的想法
?
是
否
18
你是否什么时候都感到累 ?
是
否
19
你是否感到胃部不适 ?
是
否
20
你是否容易疲劳 ?
是
否
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