感染病学：菌血症和脓毒症.ppt

2．伤寒 共同点：发热、肝脾肿大、白细胞总数降低，易与某些革兰阴性杆菌败血症混淆。 鉴别要点： 伤寒起病缓慢，多无寒战，有相对缓脉 中性粒细胞常减少 确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等 3.恶性组织细胞病（间变性大细胞淋巴瘤） 多见于青壮年 长期高热、肝脾肿大为特点 晚期出现进行性全身衰竭和全血细胞减少 骨髓穿刺可找到异常组织细胞 临床表现多样，缺乏特异性，易误诊 败血症的治疗 原则 经验性治疗：败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案 降阶梯治疗：提高疗效，减少耐药 抗菌治疗应选用杀菌剂 联合用药：β-内酰胺类+氨基糖甙类 疗程宜较长，一般至少2周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后继续用药7~10d；合并细菌性心内膜炎疗程4~6周 不同病原体所致败血症抗生素选择 致病菌 抗菌药物的选择 葡萄球菌 苯唑西林或氯唑西林、头孢噻吩或头孢唑林联合利福平，对MRSA及MRSE败血症则选用万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 链球菌 青霉素或第一代头孢菌素、红霉素与林可霉素 革兰阴性菌败血症 哌拉西林、第二或第三代头孢菌素与庆大霉素或阿米卡星联合应用 厌氧菌败血症 甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁或亚胺培南或泰能 真菌性败血症 两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶 、米卡芬净 （二）治疗局部感染病灶及原发病 化脓性病灶应尽早给予切开引流 停用或减量免疫抑制药或有效治疗基础疾病 如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早去除或更换 （三）营养支持治疗 包括适量营养 补充维生素以及维持水与电解质平衡 并按需输血、血浆和蛋白质 （四）机制治疗 特异性抗内毒素治疗：如抗内毒素抗体的应用 特异性抗炎症介质治疗：抗TNF-α单克隆抗体的应用、 静脉注射人血清免疫球蛋白：可提高体液免疫对抗细菌感染 血液净化 脓毒性休克诊断 临床表现：根据神志、呼吸、脉搏、血压、尿量和组织灌注判断 注意点： 早期血压未必下降 脉压差在早期判断休克比动脉血压敏感 微循环障碍在血压下降之前已经存在 DIC、MODS是休克晚期的重要并发症，但也可发生于非休克状态 脓毒症休克治疗原则 病原治疗：1小时内 液体复苏 先快后慢、先多后少、先晶后胶、先盐后糖 6小时内早期复苏 纠正酸中毒 血管活性药物应用 肾上腺皮质激素应用 防治DIC 维护重要脏器功能 复苏的最初6小时目标 组织灌注明显改善、神志转清，肢端转暖 收缩压90mmHg,舒张压30mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg 、中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 脉搏有力、心率减慢 尿量≥0.5ml/kg/h 中心静脉血氧饱和度 ≥70% Hb ≥7g/L，红细胞比容≥30% 糖皮质激素的应用 对于成人脓毒性休克患者,建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者 如果可获得氢化可的松,就不建议选用地塞米松 当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗 针对治疗脓毒症的目的,推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg 对于无休克的脓毒症患者,不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下,激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证? 预防 对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生 慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗，有明显或隐匿的感染灶者须及时治疗 对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时给予针对性抗菌药物治疗 疖、痈等皮肤感染切忌挤压 合理使用肾上腺皮质激素和抗生素 对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗，尽量预防感染 医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程 预防 对新生儿室、烧伤病房及因白血病接受化疗者或骨髓移植者宜采取防护性隔离，防止耐药金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌等医院内感染的发生 慢性金黄色葡萄球菌带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗，有明显或隐匿的感染灶者须及时治疗 对留置体内的导管应定期更换，如有感染须及时去除，同时给予针对性抗菌药物治疗 疖、痈等皮肤感染切忌挤压 合理使用肾上腺皮质激素和抗生素 对糖尿病、慢性肝病、白血病等易导致感染的慢性疾病宜积极治疗，尽量预防感染 医务人员须严格执行消毒隔离制度及操作规程 * 2007-11-28 * 2008-01-03 * 2008-01-15 * * 这么严重的疾病为什么到现在没有给予更多的重视，是因为脓毒症非常特殊，前面有原发病，后面有并发症，但脓毒症自己有独特的发展道路，走到底就是mods。在临床有着非常重要的意义，因此脓毒症的研究