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二级医院医院感染管理督查评价细则（总分  100 分） 单位：  得分 一、医院感染质量管理工作督查评价（ 40 分） 条目 督查评价项目 督查评价要点和分值 督查评价方法 扣分理由 得分 1、访谈医院感染 管理管理委员会主 任或主管院长， 考查 1、成立医院感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员； （分） 促进院感工作情况。 查阅文件资料。 2、医院感染管理委员会成员组成符合《医院感染管理办法》 （中华人民共和 2、查阅医院感染 医院感染管 国卫生部令第 48 号）第七条要求，建立会议制度，主任委员参加会议，定期研 究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题（至少每半年 1 次）；（分） 管理委员会会议资 1-1 理的组织体系 料及会议记录。 （共 2 分） 3、各临床医技科室有医院感染管理小组 （由科主任护士长及相关人员组成） ， 职责明确，制度健全； （分） 3、提问并抽查科 室医院感染管理小 4、科级感控组织开展日常院感管理工作， 定期召开会议， 分析查找本科室院 组工作记录本及其 感管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。 （分） 他相关资料。 4、查阅医院中层 干部会议（院周（月） 会、例会记录看医院 条目 督查评价项目 医院感染管理 部门设置和人 1-2 员配备 （共 4 分）  督查评价要点和分值 1、设立由医院院长或主管院长直接领导的独立设置的医院感染管理部门，配 齐专职人员，定位职责明确；符合《医院感染管理办法》 、《湖南省医院感染管 理专职人员管理办法（试行）》和《医院感染监测规范》的要求。（ 1 分） 2、二级医院的医院感染管理部门负责人由中级职称以上 （含中级） 人员担任， 三级医院的医院感染管理部门负责人由副高职称以上 （含副高） 人员担任， 按每 250 张实际开放床位配备 1 名专职人员，专职人员根据医院实际情况由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成；县级人民医院、省（市）级 二级医院、三级医院（含三级综合医院、专科医院及民营医院）应至少配备 1 名专职感控医师。 （ 1 分）  督查评价方法 扣分理由 得分 感染管理工作布置 强调情况。 1、查阅文件资料。 2、专职人员人数 应除外兼职或挂职 人员，查阅人力资源 部门资料。 3、查培训相关证 书。 3、医院感染管理部门负责人从事医院感染管理专业不少于 2 年，连续任职不 条目 1-3 1-4  督查评价项目 医院感染管理的规章制度 （共 1 分） 医院感染管理对医院布局和流程的要求 （共 1 分）  督查评价要点和分值 少于 5 年。（ 1 分） 4、分管院长和医院感染管理专职人员均应参加省级以上医院感染管理专业岗 位培训，每 2 年参加省级以上专业培训课程不少于 1 次。（ 1 分） 1、依据《医院感染管理办法》及有关标准规范要求，结合医院实际及时修订 完善医院感染管理各项规章制度。 包括：医院感染监测与报告制度、 医院感染暴发报告流程与处置预案、 消毒隔离制度、 手卫生制度、 消毒药械及一次性用品管理制度、 重点科室医院感染管理制度、 医院感染管理考核标准、 医院感染管理奖惩制度、 职业暴露处理方案、 医疗废物管理制度等； 相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。 （分） 2、医院感染管理部门有年度工作计划，实施并评价、总结，体现医院感染管理质量持续改进。 （分） 1、医院布局、设施和流程符合传染病及医院感染预防与控制要求。医院建筑 （尤其是重点部门） 在新建、 扩建或改建前， 要求医院感染专职人员参与图纸设计讨论，并有上级业务主管部门的指导意见。 （分） 2、与医院感染防控有关工程验收应有医院感染管理部门的参与。 （分）  督查评价方法 扣分理由 得分 查阅资料制度落实 情况及相关部门履 职情况。 查医院重点部门设 计图纸签名留样和 内部文件（包括医院 感染管理部门记 录）。 条目 督查评价项目 医院感染防控 知识的培训与 1-5 教育  督查评价要点和分值 督查评价方法 扣分理由 得分 1、有培训责任部门及年度全院各级各类工作人员的医院感染管理相关知识和 技能培训计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等） ；（ 1 分） 2、培训资料记录完整 （讲义、 课件、签到、照片及考卷等） ，培训效果的评价、 查阅资料，提问。 体现培训质量持续改进； （ 1 分） （共 4 分）  3、院感重点科室与普通临床科室均应有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次；（1 分） 4、医务人员知晓本年度培训内容。 （ 1 分） 1-6  医院感染病例监测 （共 8 分）  1、开展全院性医院感染基线监测（不少于 2 年，新建医院至少已开展） ；（ 1 分） 2、每年