2018年第三季度终末病历质量检查总.docVIP

2018 年第三季度终末病历质量检查总 结分析 本季度检查病历 3051 份，缺陷病历 768 份，缺陷比 25.2%，比上季度有所上升。甲级病案率 99.4%，质控率 81.6%。主要存在问题如下： 一、存在共性问题： 1、病案首页缺陷较多，空项较多，特别是基本信息方面。 其中身份证、联系人关系、住院医师、入院病情、手术名称、手术分级空突出。地址、住院天数空，手术日期填错。 2、病程记录、入院记录、出院记录医师未签名较突出。 3、诊断信息方面，存在主要疾病诊断选择错误，填写不规范。其他疾病诊断存在漏诊断、外伤原因、中毒原因未填或填写不规范，笼统。 二、手术科室存在问题： 1、手术分级空、手术愈合等级填错 2、手术名称漏填或填错 3、手术记录未签名 4、医嘱单医师、护士未签名 5、外伤原因未填或不规范 6、手术记录未签名、手术安全核查医师、麻醉医师未签名 7、主要诊断选择错误或不规范，其他疾病诊断漏诊断、笼统。 8、入院病情未填 9、手术时间填错 10、无输血同意书 三、非手术科室存在问题： 1 / 3 1、中毒外因未填写 2、漏编码、错编码 3、医师手签名未签 4、质控护士未签名 5、护理交接单护士未签名 6、主要诊断不规范，漏部位、未表明急慢性、未用合并编码。 产科合并他科疾病未以产科优先分类，疾病未分型 7、缺病程记录、出院小结、入院记录、出院记录、住院医师未签名 8、病情评估单医师未签名 9、体温单未打印、漏填体重 缺陷原因分析： 一、医师知识缺乏，病案首页填写规范，疾病诊断主要选择原则掌握不牢，特别是低年资医师培训不够，未熟练掌握。 二、制度流程落实不到位医院制度特别是医院核心制度医师未认真执行，如手术分级制度、三级医师负责制度、患者身份识别制度等，导致手术名称、手术分级空，手术愈合等级填错，手术记录、手术安全核实单未签名，住院医师、质控护士未签名等错误频次较多。 三、医师责任心缺乏，法律意识淡薄，依法执业依从性差，医师不注重学习法律知识，法制观念淡薄，对自己要求不严，导致病程记录缺陷，该签名的未签名，该记录的未记录。 四、病案质量监管不力医师病历书写不规范，诊断不规范，漏签名普遍存在，说明上级医师指导、审修不力，不认真审阅，盲目签名，没有认真质控。临床医师医师也没有自我监管，约束，导致病案缺陷频发。 五、上级职能部门监管不力，未认真督导。 2 / 3 六、信息系统不完善建立病历模板不规范，医师随意粘贴、复制，导致出现病历缺陷。性别错误、手术日期填错都能打印。 整改措施及建议： 一、加强临床医师自我监督机制自我监督是保证病案质量的重要环节，科主任对病案的重视程度直接影响到科室病案质量和医疗质量，科主任应重视病案管理的重要性，做到三级医师层层把关，保证病程记录的及时性、准确性和真实性，树立良好的质量意识和法律意识，认真规范对待每份病案，从而更好地为患者提供医疗服务。 二、强化电子病历书写，完善学习系统医院可以在电子病历系统内部安装修改病历的显示原件，设立病历修改的权限，防止出现反复的复制粘贴现象，杜绝缺陷病历。 三、注重终末病案的质控，更注重科室一级质控、运行病历的质控，把问题消灭在萌芽状态。 四、建立健全 “三级医师 ”医疗质量控制体系以环节质量和过程质量为核心，认真落实三级医师负责制，各科室质控小组在科主任带领下，对照标准，及时检查，发现问题及时分析及时修改。上级医师加大监管力度，严格落实奖惩措施。确保病案质量的持续改进。 五、病案管理人员加强与临床沟通，出现的问题缺陷及时反馈给临床科室，与临床达成共识，共同进步。 病案室 2018 年 10 月 10 日 3 / 3