内科感染性心内膜炎_内科学第8版文档.ppt

31 32 33 34 TEE 二尖瓣后叶赘生物 35 诊断及鉴别 ? IE 的临床表现缺乏特异性，超声心动图和血 培养是诊断 IE 的 2 大基石。 ? Duke 诊断标准（修订版） ? 例外：在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏 器导线、右心 IE 等情况，该标准敏感性下降，此 时主要依靠 临床判断 。 36 Duke 诊断标准 ? 确诊 ? 2 项主要诊断标准 ? 或 1 项主要诊断标准 +3 项次要诊断标准 ? 或 5 项次要诊断标准 ? 疑诊 ? 1 项主要标准 +1 项次要标准 ? 或 3 项次要标准 37 Duke 诊断标准 ? 主要诊断标准 ? 1. 血培养阳性 ? (1)2 次不同时间的血培养检出同一典型 IE 致病微生物（如草绿色 链球菌、金葡菌） ? (2) 多次血培养检出同一 IE 致病微生物（ 2 次至少间隔 12h 以上的血 培养阳性；所有 3 次血培养均阳性、或 4 次或 4 次以上的多数血培 养阳性） ? (3)Q 热病原体 1 次血培养阳性或其 IgG 抗体滴度 1:800 ? 2. 心内膜受累证据（符合以下至少 1 项标准） ? (1) 超声心动图异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜裂开） ? (2) 新出现的瓣膜反流 38 Duke 诊断标准 ? 次要诊断标准 ? 1. 易患因素：心脏本身存在易患因素或静脉药物成瘾者 ? 2. 发热：体温 ≥ 38 ℃ ? 3. 血管征象：主要动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉 瘤、颅内出血、结膜瘀点及 Janeway 损害 ? 4. 免疫性征象：肾小球肾炎、 Osler 结节、 Roth 斑及类风 湿因子阳性 ? 5. 致病微生物感染证据：不符合主要诊断标准，或与 IE 一 致的活动性致病微生物感染的血清学证据。 39 诊断及鉴别 ? IE 的临床表现涉及全身多脏器，既多样化，又缺乏 特异性，需要鉴别的疾病很多。 ? 与亚急性 IE 鉴别 ? 急性风湿热 ? SLE ? 左房粘液瘤 ? 淋巴瘤腹腔内感染 ? 结核病 ? 与急性 IE 鉴别 ? 金葡菌、淋球菌、肺炎球菌和 G- 杆菌败血症 40 治疗 ? ( 一 ) 抗微生物药物治疗 ? 抗微生物药物治疗原则： ? 早期应用： 3-5 次血培养后即可开始 ? 充分用药：杀菌而非抑菌、大剂量、长疗程 ? 静脉用药为主 ? 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏 阴性杆菌均有效广谱抗生素；亚急性者针对大多数链球菌 ? 病原微生物已分离时，据药敏结果选用抗微生物治疗 41 治疗 ? ( 一 ) 抗微生物药物治疗 ? 1. 经验治疗（病原菌未培养出时） ? 急性 IE ： ? 萘夫西林 2g q4h + 氨苄西林 2g q4h 或 + 庆大霉素每日 160-240mg ? 亚急性 IE ? 青霉素为主（ 320-400 万 U ），或加庆大霉素（同上） ? 不能耐受 β - 内酰胺酶时，用万古霉素每日 30mg/kg/d+ 环丙沙星 800mg 分 2 次 ivgtt ，疗程 4-6w 42 治疗 ? 2. 已知致病微生物时 ? (1) 对青霉素敏感 ? ①首选青霉素 1200-1800 万 u/d ， ivgtt q4h ? ②青霉素联合庆大霉素 1mg/kg ， ivgtt q8h ? ③青霉素过敏时，头孢曲松 2g/d ，或万古霉素 30mg/kg/d ， q12h ， 24h 不超过 2g ，至少用药 4w 43 治疗 ? (2) 对青霉素耐药的链球菌 ? ①青霉素 (1800 万 U q4h ， 4w)+ 庆大霉素 1mg/kg ? ②万古霉素 ? (3) 肠球菌心内膜炎 ? ①青霉素 + 庆大霉素，青霉素 1800-3000 万 U/d ， q4h ； 庆大霉素同前， 4-6w ? ②氨苄西林 + 庆大霉素，氨苄西林 12g/d ，庆大霉素剂 量同前， 4-6w ，治疗过程中酌减庆大霉素 ? ③上述治疗效果不佳，改用万古霉素 1 第二篇 循环系统疾病 第十章 感染性心内膜炎 山西医科大学第二医院 梁斌 1 、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和 治疗方法 2 、熟悉该病的病理、并发症 3 、了解其病因和发病机理 目的和要求