医院感染管理年度督查和评价工作细则.docVIP

湖南医院感染管理年度督查和评价细则（基层版1）（总分100分） （适适用于一级医院、乡镇卫生院、小区卫生服务中心） 一、医院感染质量管理工作督查评价（42分） 条目 督查评价项目 督查评价关键点和分值 督查评价方法 得分 扣分 理由 该项 得分 1-1 医院感染管理组织体系 （共3分） 1、成立医院感染管理小组，由基层医院关键责任人担任组长，实施一把手负责制；（0.5分） 2、医院感染管理小组组员组成及职责符合《医院感染管理措施》（卫生部令第48号）第七条要求，建立感控会议制度，定时研究、协调和处理相关医院感染管理工作具体问题（1~2次/年）；（0.5分） 3、指定负责医院感染管理部门及负责医院感染管理兼职或专职人员，并明确职责（1分）；专（兼）职人员要求每十二个月不少于1次参与省级或市以上医院感染管理专业课程岗位培训（1分）。 1、院感管理小组组长访谈，查阅文件资料，实地考查院感工作情况。 2、查阅资料及会议统计。 3、4、提问并抽查科级工作统计本及其它相关资料。 1-2 医院感染管理规章制度 （共2分） 1、依据《医院感染管理措施》和《基层医疗机构医院感染管理基础要求》，制订和完善切合医院实际医院感染管理各项规章制度。包含但不限于：医院感染监测和汇报制度、医院感染暴发汇报步骤和处理预案、消毒隔离制度、手卫生制度、消毒药械及一次性用具管理制度、关键科室医院感染管理制度、医院感染管理考评标准及奖惩制度、职业暴露处理方案、医疗废物管理制度等；（1分） 2、医院感染管理部门有年度工作计划，有实施、有评价、有总结，表现连续改善。（1分） 查阅资料。 1-3 医院感染管理 对医院布局和 步骤要求 （共2分） 1、布局步骤应遵照洁污分开标准，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好；（1分） 2、医院建筑（尤其是关键部门）在新建、扩建或改建前，须有医院感染专兼（职）人员参与图纸设计讨论；医院感染管理部门应参与工程验收。（1分） 查医院关键部门设计图纸署名留样和内部文件。 1-4 医院感染防控知识培训和教育 （共5分） 1、有年度全院各级各类工作人员医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训计划内容详实（目标、对象、内容、形式）；（1分） 2、培训资料完整（讲义、课件、签到、照片及考卷等），有实施、有考评、有统计；（1分） 3、有培训效果评价、追踪考查，表现连续改善；（1分） 4、临床科室有医院感染知识学习培训统计，每三个月一次；（1分） 5、医务人员熟悉或掌握本年度培训内容。（1分） 查阅资料，提问。 1-5 医院感染病例 监测 （共4分） 1、有住院患者和门诊患者医院感染和医源性感染登记本；（1分） 2、发生医院感染住院患者病历中感染相关情况描述、检验、分析、诊疗、处理、转归等统计详实完整；门诊病历记载医源性感染相关内容；（1分） 3、制订并实施医院感染和医源性感染聚集性发生、暴发及突发事件汇报和控制规章制度和处理预案；（1分） 4、医院感染和医源性感染暴发事件发生时在要求时限内逐层上报，相关部门立即组织调查和干预，采取对应控制方法，有分析汇报及总结。（1分） 1、查阅资料。 2、查院感病历。 3、4查发生院感聚集性发生、暴发等事件资料，无事件发生考察处理能力。 1-6 消毒灭菌管理 （共6分） 1、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；耐热、耐湿手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采取化学消毒剂浸泡灭菌。（1分） 2、接触完整皮肤、完整黏膜诊疗器械、器具和物品应进行消毒。（1分） 3、多种用于注射、穿刺、采血等有创操作医疗器具必需一人一用一灭菌。（1分） 4、应依据消毒对象选择消毒剂种类，所用消毒剂必需由医疗机构统一采购，购入时索要《消毒产品生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价汇报》等证实文件，建立进货验收和出入库登记账册。严格根据消毒剂使用说明书中使用范围、方法、注意事项正确使用。医务人员应掌握消毒剂使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响原因等，确保消毒效果可靠。（0.5分） 5、被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染诊疗器械、器具和物品，应根据《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-20XX）相关要求实施。（0.5分） 6、基层医疗机构消毒供给，功效区域（污染区域、清洁区域）清楚，工作步骤(清洗消毒、包装灭菌、存放发放)清楚，应该严格根据《医院消毒供给中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》（WS310.2-20XX）要求对可反复使用医疗器械进行清洗消毒，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌并进行灭菌效果监测（“5.8.1.压力蒸汽灭菌”节选见附件1）。没有设置消毒供给室基层医疗机构，能够委托经地级市以上卫生计生行