医院感染管理新规制度与职责.doc

前 言 伴随医学发展，医院感染（简称院感）问题日益成为严重公共卫生问题，院感给患者带来痛苦和生命危险，同时也给医院和社会带来巨大医疗负担。为深入规范医务人员职业行为，落实各项院感管理制度和方法。依据《依据《中国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制订医院院感管理制度。医院对现行医院院感规章制度、各级人员岗位职责和院感管理应急预案等内容进行了必需修改、调整和补充，使其日趋完善，更含有指导和激励作用。若有不足之处，请广大医务人员指正。 Xxx医院 20XX年1月 第一部分 医院医院感染管理制度 一、医院医院感染管理制度 1．依据《中国传染病防治法》、卫生和计划生育委员会《医院感染管理规范（试行）》、卫生部《消毒技术规范》制订医院院感管理制度。 2．医院院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院院感管理委员会负责制订全院医院院感控制计划、管理制度，医院院感管理办公室负责组织实施。各科室（部门）医院院感管理小组负责落实。 3．医院职员应自觉遵守医院院感染管理制度，不停提升对医院院感认识，有效地预防和控制医院院感发生，杜绝医院院感染暴发事件流行。 4．各科室（部门）应认真执地《医院感染管理规范（试行）》中各项管理方法，按要求进行监测，资料保留完整。 5．医务人员在进行诊疗、诊疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术，不得违反操作规程，不得随意简化和变更操作程序。 6．医院对各科室（部门）院感管理落实情况进行定时和不定时监测、监督、检验，综合分析，全方面评定，进行奖惩。 7．医院医疗范围建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。 8．对违反医院院感管理制度（要求）而造成不良后果者，视情节轻重给予教育或严厉处理，情节恶劣并组成犯罪者按相关法律、法规追究对应责任。 二、医院院感管理办公室工作制度 1．加强政治和业务、现代管理知识学习，不停提升本身政治、业务素质和管理水平。 2．负责确定医院院感管理计划，提供主管院长和医院院感管理委员会审批后组织实施。 3．健全医院院感管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。 4．深入科室、监督、检验全院相关医院院感管理制度实施情况。 5．做好全院医院院感发病率、医院院感危险原因及高危人群、医院院感漏报率等监测，调查、搜集、整理、分析各监督测资料，并按要求上报。 6．定时对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并立即向全院反馈。 7．定时汇总医院各项临床标本培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选择抗生素参考。 8．对进入医院一次性医疗器具、卫生用具、消毒药械购置、使用及用后处理进行监督、监测及管理。 9．对可能造成医院院感暴发流行原因或医院院感暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效控制方法，并监督各项控制方法落实。遇有突发事件时应立即向领导汇报。 10．负责全院各级各类人员预防、控制医院院感知识和技能培训、考评。 11． 定时将医院院感管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间医院院感管理工作。 三、医院院感发病率监测制度 1．认真实施医院院感病例上报相关要求，降低医院院感发病率、漏报率，杜绝医院院感暴发流行。 2．临床科室医院院感管理人员，对医院院感可疑病例，可能存在感染步骤进行监督，并采取有效地防治方法。 3．各临床科室医师应根据卫生部颁布《医院感染分类及诊疗标准》，对所经治病人实施主动而连续监测。 4．对疑似和确诊医院院感病例，留取临床标本，送相关医院进行试验室检验，包含病原体直接检验、分离、培养及抗原抗体检测和药敏试验。 5．对已确诊医院院感病例，经管医师必需填写医院院感病例记录表，要求项目填写齐全，字迹清楚，由医院院感管理办公室统一回收。 6．医院院感管理专（兼）职人员应定时和不定时深入高危科室，对高危人群实施前瞻性监测。 7．一旦有医院院感暴发流行趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院院感管理办公室负责组织人员进行调查、采样，快速采取有效方法。 8．医院院感管理办公室依据医院院感病例记录表和前瞻性监测资料，每个月对全院医院院感发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计，每季定时对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险原因进行分析、评定和反馈。 四、医院院感病例监测登记汇报制度 1．医院发生医院感染散发病例，监控医师应在二十四小时内登记，并汇报医院院感管理办公室。 2．临床医务人员发觉有医院感染流行、暴发趋势时，立即向科主任汇报，科内应在12小时内向感染管理办公室汇报，并主动帮助调查发病原因，寻求感染源和感染路径，采取有效控制方法，控制蔓延。 3．医院院感管理办公室每个月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导汇报。 4．发觉有医院感染流行