房颤标准规范管理路径.doc

心房颤动规范管理路径 目 录 一、心房颤动患者筛查 二、心房颤动分诊、诊疗及判别诊疗 三、心房颤动风险评定 四、心房颤动抗凝诊疗 五、心房颤动心率控制 六、心房颤动节律控制 七、心房颤动介入诊疗 八、心房颤动外科诊疗 九、心房颤动栓塞、出血并发症会诊及管理 十、心房颤动患者随访 十一、心房颤动数据库填报 附录：参考文件 心房颤动导管消融临床路径 左心耳封堵术临床路径 一、心房颤动患者筛查 心房颤动（AF）筛查工作对于早期诊疗、立即给干预诊疗、降低并发症含有重大意义。筛查开展地点能够在医院门诊、小区医院、公园及广场等人流量集中地方。筛查通常是无偿进行，一般人群自愿参与，此属于机会性筛查。据统计分析，心血管病专科医院AF筛查阳性率在8%～10%。现在筛查方法及工具多个多样：1、症状问询、脉搏触诊、自动血压测量等，这类方法虽简便易行，敏感性为87%～97%，但特异性仅70%～81%；2、单导联心电图，为现在进行AF筛查首选工具，含有方便快捷、识别正确、图形能够保留并经过电子邮件发送等优点，其敏感性为94%～98%，特异性76%～95% [ 1, 2]；3、多导联心电图，如医院常见3导Holter、12导Holter等，结果正确可靠，但存在费用相对较高、耗时太长、无法进行广泛筛查等问题；4、和智能手机、智能手表相结合智能穿戴设备，能够由筛查对象自行购置，用于长久监测，其敏感性98.5%，特异性91.4% [ 3~6]；5、植入设备，如植入式Holter、永久性起搏器、ICD、CRT等，这类设备能够提醒心房高频事件，部分设备能够提供心腔内电图以助诊疗，结果可靠，能够有长达数年监测时间，但费用昂贵、为有创性诊疗、无法大面积筛查 [ 7-9]。 图1 AF患者筛查步骤图 二、AF患者分诊、诊疗及判别诊疗 1 AF患者分诊步骤 AF患者抵达医院后，医护人员需要依据病情严重程度、血流动力学是否稳定进行分诊，既要确保危重患者得到立即救治，又要确保医疗资源不被浪费[ 10, 11]。 图2 AF患者分诊步骤图 2 症状性AF诊疗及判别诊疗 AF关键症状有心悸、胸闷等，在缺乏直接证据情况下，需要判别有相同症状其它疾患，如阵发性室上性心动过速、频发早搏、甲状腺功效亢进等。 图3 症状性AF诊疗及判别诊疗步骤图 表1 改良EHRA评分，用以量化AF相关症状 [ 12] 改良EHRA评分 症状 描述 1 无 无任何症状 2a 轻 日常生活不受影响 2b 中 日常生活虽不受限，但受房颤症状困扰 3 重 日常生活受限于房颤症状 4 致残 日常生活因房颤症状终止 三、AF患者风险评定 患者在确诊为AF后，需要进行相关风险评定。 1 栓塞风险评定。现在常见CHA2DS2-VASc评分来进行栓塞风险评定。假如为0分，能够不进行抗凝诊疗，但需要注意到是，0分仅仅只是说明血栓风险低，但并不意味着绝对不会发生栓塞事件；1分（女性性别独立1分除外），能够接收口服抗凝药品诊疗；≥2分则推荐抗凝诊疗 [ 13-15]。 2 出血风险评定。现在关键采取HAS-BLED评分法，≤2分提醒出血风险较低；≥3分提醒出血风险较高，但出血风险高并不意味着必需停用抗凝诊疗，而应该注意筛查并纠正增加出血风险可逆原因，并在接收抗凝诊疗后加强监测，比如监测INR并努力确保其在诊疗窗稳定性 [ 13-15]。 3 其它综合评定。如进行瓣膜病评定，决定手术方法及使用何种口服抗凝药品诊疗；进行肥胖评定，决定是否需要进行AF上游诊疗；进行肾功效评定，以决定采取何种抗凝药品诊疗和药品剂量怎样调整；进行呼吸疾病评定，决定采取何种诊疗方法，和控制心室率β受体阻滞剂是否能够使用等 [ 12, 14]。 卒中风险评定（CHA2 卒中风险评定（CHA2DS2-VASc 评分） 图4 AF患者风险评定步骤图 表2 非瓣膜病性AF患者脑卒中危险CHA2DS2-VASc评分 危险原因 积分（分） 充血性心力衰竭/左心室功效障碍（C） 1 高血压（H） 1 年纪≥75岁（A） 2 糖尿病（D） 1 脑卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 血管疾病（V） 1 年纪65～74（A） 1 性别（女性，Sc） 1 总积分 9 注：TIA=短暂性脑缺血发作 表3 非瓣膜病性AF患者出血风险HAS-BLED评分 危险原因 积分（分） 高血压（H） 1 肝肾功效异常（各1分，A） 1或2 脑卒中（S） 1 出血（B） 1 INR值易波动（L） 1 老年（如年纪65岁，E） 1 药品或嗜酒（各1分，D） 1或2 最高值 9 注：高血压定义为收缩压160mmHg（1mmHg=0.133 kPa）；肝功效异常