二级医院评审涉及的制度归纳.docx

一、医院设置，功能和任务 1. (1.2.1.1C2 )有保障基本医疗服务的相关 制度 与规范。 二、科学规范的内部管理机制 2. ( 1.2.2.1C1 )有保证所有住院医师接受规范化培训的 制度 三、承担政府指令性任务 (1321C5有传染病预检、分诊 制度， C6 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关 制度 (1341C1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的 制度与流 程. 四，应急管理 1. (1421B2) 有信息报告和发布相关 制度。 2， A2. 有新闻发言人 制度， 3, (1451C2.) 有应急物资和设备的管理 制度. 五、临床医学教育及科研 (151) 承担政府分配的培养基层医疗机构(乡镇卫生院、村卫生室)人才的指令性任 务，制定相关的 制度 、 (1531C1) 继续医学教育管理组织，管理 制度 (1541C1) 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多 发病开展的相关调查研究 ( 1621C2) 医院有相关的工作 制度与程序予以保障 B2有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级 医疗、双向转诊工作 制度 与程序。 第二章医院服务 一、预约诊疗服务 (2121C1)有预约诊疗工作制度和规范流程. A3 检验科、 CT 室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作 制度 二、 门诊流程管理 (2211C2) 有门诊管理 制度 C5 有急危重症患者优先处置的相关 制度与程序 ( 2241C2) 重点是人力资源应急调配的 制度与程序。 三、 急诊绿色通道管理 (2321)与基层医疗机构建立急诊、 急救转接服务 制度 2,(2321)与基层医疗机构 建立急诊、急救转接服务 制度 。 ( 2321C1) 有首诊负责 制度，医务人员能熟知并执行 ( 2332C1) 有急诊留观患者的管理 制度与流程 B2. 对急诊留观时间超过 24、48、72 小时的患者，有分级查房与管 理制度与程序。 ( 2341A)医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付 费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 (2343C1) 医院有急诊抢救和会诊的相关 制度，有明确的会诊时限 规定。 (2352C2) 有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相 关制度， 急诊绿色通道管理各项规章制度 四、住院、转诊、转科服务流程 1，. (2411C1). 执行留观、入院、出院、转科、转院 制度， C4 有科室没有空床或医疗设施有限时的处理 制度 与流程， B1有对员工进行服务流程培训的相关 制度并执行 . (2421C1有为急诊患者提供合理、便捷的入院 制度与流程 ( 24 3 1 C 1)实施双向转诊 制度与流程 (2441C3有病情和病历等资料交接 制度。 (2451C1)有出院患者健康教育相关 制度 C2. 有出院患者随访、预约管理相关 制度 五、 基本医疗保障服务管理 1 , (2511C2) 基本医疗保障管理相关 制度 基本医疗保障制度参加人员 .告知 制度 六、 保障患者合法权益 (2611C1 保障患者合法权益的相关 制度 .( 2631C1) 有开展实验性临床医疗管理的相关 制度 3,. (2641C1 保护患者隐私权的相关 制度 C2 有尊重民族习惯和宗教信仰的相关 制度 七、 投诉管理 ( 2711C1 院领导接待室并执行院长接待入日 制度 .C4 有投诉管理相关 制度 ( 2712C1 医疗纠纷范围界定、处理 制度 B1 建立发言人 制度 第三章患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 (3111C1) 对门诊就诊和住院患者的身份标识 制度规定 ( 3121C1 )标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及 病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的 制度 ( 3121B) , 规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履 行查对制度，识别“患者身份”的 的规章制度 ， (3131C1)患者转科交接时执行身份识别 制度和流程 C2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、 意识不清、 语言交流障碍、 镇静期间患者的身份识别和交接流程有明 确的制度 B1 .有规章 制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须 持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记 制度” (3141C1) 对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明 确制度 二、 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 (3211C1) 开具医嘱相关 制度与规范 (3221C1) 在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关 制度与流程 ( 3231C1) 有临床危急值报告 制度及流程 三、 确立手术安全核查制度 (3311C1) 手术患者术前准备的相关管理 制度 (33