二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解与支撑材料.docx

二十九、护理管理 评审标准 评审要点 责任科室 支撑材料 3.29.1 建立二级 作。 （院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工 3.29.1.1 建立二级（院- 科室）护理管 理组织体系， 实施护理垂直 管理。 【C】 建立二级（护理部-护士长）护理管理 组织，实施护理垂直管理。 护理部负责全院护理人员的继续教育 与培训。 护理部负责全院护理工作的质量管 理。 护理部 C1.医院护理组织架构图； C2.护理部培训计划与实施（培训部）； C3.护理管理目标（见护理年度工作计划）。 【B】符合“ C；并 护理部负责对全院护理人员进行绩效考 核与薪酬分配。 护理部 B护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实 和管理目标实现情况）；考核记录 【A】符合“ B；并 二级（院-科室）护理管理组织体系完 善，有效运行。 与相关科室及职能部门有联系会议或 其他协调机制。 护理部 A1.各层次护理管理岗位人员一览表 A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会 议记录 3.29.1.2 有护理质量与 安全管理组 织，职责明 确，有监管措 施。 【C】 在机构质量与安全管理委员会下设护 理质量管理组织，人员构成合理、职责 明确。 有质量管理工作制度及年度护理质量 工作计划。 护理部 C1.①护理二级质量控制网 C2.①护理质量管理制度 ②护理年度工作计划（与 3.29.1.1C3 共 享） 【B】符合“ C；并 护理质量管理委员会定期召开会议。 护理质量工作计划落实到位。 设专职人员负责护理质量管理，有考 核记录。 护理部 B1.护理质量管理委员会会议记录 B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年 度总结中体现） B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总） 【A】符合“ B；并 对各科室护理质量管理成效有评价，有 再改进的具体措施。 护理部 A《护理信息》 3.29.1.3 按照《护士条 例》的规定， 实施护理管理 工作。 【C】 按照《护士条例》的规定，制订相关 制度，实施护理管理工作。 依法执行护理人员准入管理。 护理部 Cl①护士条例 护理核心制度 同工同酬和护士绩效考核制度等 C2护士准入制度 【B】符合“ C；并 相关职能部门对《护士条例》执行及制 度落实情况的监督检查。 人力资 源部 护理部 财务科 B①财务科、人力资源部合同护士待遇、工 资花名册，护理岗位资质准入人员名单 ②护理督查记录③随访护士 【A】符合“ B；并 相关职能部门对落实情况进行追踪与成 效评价，有持续改进。 护理部 A各种检查有督查记录、冋题分析、改进措 施及效果评价记录 3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求。 3.29.2.1 有护士（含助 产士）管理规 定，对各项护 【C】 有适合本院实际情况的护士管理规 定、岗位职责。 各护理岗位人员符合相关岗位职责。 护理部 1 临床各 C1护理人员管理规定，岗位职责，工作标准 C2相关人员护理技术档案（职称、学历、继 续教育等复印件） C3各岗位准入制度  理工作有统 一、明确的岗 位职责，有聘 用护士资质、 冈位技术能力 及要求，有考 评和监督。 有聘用护士的资质、岗位技术能力及 要求。 相关人员知晓本部门、本岗位的人员 资质与履职要求。 科室2 C4现场考核相关人员资质与履职要求 【B】符合“ C；并 有相关职能部门(人事科、护理部)及 用人科室共同管理的用人机制。 临床各 科室1 护理部 2 Bl①护理岗位职责和工作标准 ②各护理岗位人员信息表 B2绩效考核方案，考核记录 【A】符合“ B；并 对护士管理工作有追踪和评价，持续改 进有成效。 护理部 A二级质控检查存在冋题分析、改进措施及 效果评价记录、持续改进的 PDCA案例 3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单兀护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源 实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。 3.29.3.1 有护理单元护 士人力配置的 依据和原则， 合理调配护士 人力，满足临 床工作需要。 【C】 护理部管理全院护士，掌握全院护理 岗位和护士分布情况，按照医院的规模 合理配置护士。 护理部制订有护士人力调配方案或措 施，可以对全院护士进行调配 护士分管患者护理级别符合护士能级 水平。 每位护士平均负责病人数 10人，并体 现护士能力与病人危重程度相符的原 则。 护理部 1、3 临床各 科 室 1、2 C1卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导 意见卫医政发【2012】30号、〈山东省医院护 士岗位管理实施细则(征求意见稿)〉、护理 人员分层管理文件、全院护理人员花名册 C2护士人力调配方案或措施 C2护理人员分层次管理制度，能级考核记录