手术室护理记录单.doc

手 术 护 理 记 录 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院病历号 手术日期 年 月 日 患者入室时间： 时 分 手术间 □择期手术 □急诊手术 入室时意识：□清醒 □昏睡 □昏迷 P: 次/min R： 次/min BP： / mmHg 术前诊断： 麻醉方式： 麻醉医生： 手术名称 手术开始时间： 时 分 手术医生： 器械/巡回护士 / 灭菌包检测□合格 指示卡检测 □合格 手术前使用抗生素： 手术体位：□坐位 □仰卧位 □左□右侧卧位 □俯卧位 □截石位 使用电刀：□是 □否 负极板放置部位：□大腿（左/右） □小腿（左/右） □背部 □臀部 □其他 粘贴部位皮肤情况：□完好 □损伤 粘膜部位皮肤情况：□完好 □损伤 全身皮肤情况：手术前：□完整 □破损 皮肤损伤描述： 手术结束：□完整 □破损 皮肤损伤描述： 使用充气式止血带：□无 □有 部位：□左□右上肢 □左□右下肢 止血带压力： mmHg（Kpa） 使用时间： 皮肤消毒：□2%碘酒 □75%酒精 □安尔碘 其他： 静脉穿刺部位：□左□右手 □左□右足 术中输液（名称及量）：1. 2. 术中输血（名称及量）：1. 2. 术中出血量： ml尿量 ml 其他： 放置引流：□有 □无 引流管名称：□胶片 □胶管 潘氏管 □y型管 □胸腔引流管 □多功能引流管 其他： 术中冰冻切片：□无 □有（数量 个）□已送 □不需送 标本：□有 □无（培养标本 个，病理标本 个，其他 个）□已送 □不需送 植入物：型号： 产地： 生物检测结果： 术毕时间： 时 分 离室时间： 时 分 离室BP： / mmHg，P： 次/min R： 次/min 术毕去向：□病房 □麻醉复苏室 □ICU 术中特殊记录：（包括术前输血反应、用药反应及处理）： 巡回护士： 记录时间： 年 月 日 时 分 手术器械敷料登记表 项目 名称 术 前 清点 术中追加 关 空 腔 脏器核对 关切口前核对 关切口后核对 项目 名称 术 前 清点 术中追加 关 空 腔 脏器核对 关切口前核对 关切口后核对 项目名称 术 前 清点 术中追加 关 空 腔 脏器核对 关切口前核对 关切口后核对 刀柄 吸引器头 持针器 腹腔拉钩 耻骨上拉钩 艾利斯钳 固有韧带钩钳 无齿镊 扁平拉钩 有齿镊 粘膜剥离器 巾钳 中弯血管钳 剪刀 甲状腺拉钩 压肠板 阑尾钳 小S拉钩 小止血垫 直血管钳 带尾止血垫 卵园钳 纱布块 长无齿镊 缝针 静脉拉钩 血管夹 清点签名 巡回护士/器械护士 / / / / / 清点签名 巡回护士/器械护士 / / / / / 清点签名 巡回护士/ 器械护士 / / / / / 无菌手术包灭菌标识粘贴处： 手术植入物标识粘贴处： 手术医师确认并签名： 20 年 月 日 时 分 手术护理记录单填写指引 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，在手术结束后即时完成。手术护理记录随患者病历保存。 巡回护士对照病历逐项填写 记录止血带使用时间 使用止血带起止时间和累计总时间→反复多次使用止血带，每次的起止时间和累计时间分别注明。 器械请点 手术开始前后器械护士和巡回护士清点、核对手术包中各种器械、敷料名称、数量→逐项填写。 追加器械 追加的器械和敷料，及时请点、记录。 关闭空腔脏器、切口前后 需植入体内的医疗器械 在手术护理记录中记录植入体内医疗器械的生物检测结果。 器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料→确认数量无误→告知医师方可关闭切口；发现器械、敷料与术前不符→立即告知医师→仔细查找→ 必要时借助X-ray查找→