病历书写的基本指导规则和要求.docVIP

病历书写基础规则和要求 引言 医疗质量管理是医院管理关键，病案质量管理是确保医疗质量关键步骤。尤其伴随《侵权责任法》出台，病案作为法律关键证据，已越来越受到大家多方面重视。在等级医院评审、JCI认证过程中等医疗质量和安全管理督查中，病案质量对于正确地、科学地评价医院整体医疗质量和医、药、护、技各级人员理论及技术水平全部含相关键作用。所以，写好病历，做好病案质量管理至关关键。 依据 1.《病历书写基础规范》（前卫医政发〔20XX〕11号） 2.《病历书写规范第2版》（江苏省卫生厅〔20XX年3月第二版〕） 3. 三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发〔20XX〕148号）对病历书写要求 4.医疗机构病历管理要求（20XX年版）国卫医发【20XX】31号 《三级综合医院评审标准实施细则》（前卫医管发〔20XX〕148号） 4.5.7.3 依据《病历书写基础规范》，对住院病历质量实施监控和评价 评审关键点[C]合格档要求： 1．有病历书写基础规范和住院病历质量监控管理要求。 2．将病历书写基础规范作为医师岗前培训基础内容之一，医师知晓率100%。 3．病历书写为临床医师“三基”训练关键内容之一。 4．将病历质量评价结果用于临床医师技能考评，并有反馈。 5. 有院科两级病历质控人员，定时开展质控活动，有统计。 评审方法： 1．查看有病历书写基础规范和住院病历质量监控管理要求。 2．查看医师岗前培训内容，随机提问3—5名医师对病历书写基础规范知晓情况。 3．查看临床医师“三基”训练计划和实施资料。 4．查看临床医师技能考评资料中病案质量评价情况。 5. 查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每个月最少一次，科级质控每七天最少一次）。 评审关键点[B]符合“C”，并 1.有住院病历质量监控和评价信息化系统。 2.主管部门推行监管职责，有评价、分析、反馈及整改方法。 评审关键点[A]符合“B”，并 甲级病案率≥90%，无丙级病历。 评审关键点： 随机抽查各科室急、危、疑难、手术、有创诊疗操作等病历100份（其中死亡病历20份，疑难危重病历20份，重大手术病历20份，有创诊疗病历20份，运行病历10-20份），检验病历质量。 4.27.4.2 有病历质量控制和评价组织。 评审关键点[C]合格档要求： 1．有病历质量控制和评价组织，由含有主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历人员主持。 2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 3．临床各科室定时对病历质量进行检验和评价，作为医师考评内容。 4．主管部门定时对病历质量进行督导检验，作为科室考评内容。 5. 院科两级立即通报病历检验情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题和缺点立即改善。 评审关键点[B]符合“C”，并 1.医院有专职质控医师，科室有兼职质控医师。 2.医院最少每三个月对病历质量进行总结、分析、评价、提出整改方法，改善病历质量。 评审关键点[A]符合“B”，并 院科两级落实整改方法。连续改善病历质量，年度住院病案总检验数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。 要做好以上这些要求就必需掌握病历书写规范及质控标准和质控关键点。★ 病案书写质量管理目标: 1.医疗安全目标：以患者安全为出发点，对诊疗过程中包含落实医疗安全关键制度内容进行关键监控，包含首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、手术安全核查制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病案书写基础规范和管理制度、技术准入制度，临床输血技术规范全部是医疗质量管理关键步骤，全部能在病历中真实表现其实施过程。 2.法律证据目标：以法律法规为标准，依法规范医务人员诊疗行为。如医师行医资质；新技术准入制度；多种特殊检验、诊疗、手术知情同意书签署情况及其它需和患者或家眷沟通推行通知义务文件；输血及血制品使用指征；植入人工器官管理；毒、麻、精神等药品使用及管理制度等。也能够经过病历统计，对以上法规实施情况进行监控和管理。 3.医学伦理学目标：重视在病历书写中贯穿医学伦理特点，科学、严谨、规范书写各项统计有利于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中很多判定往往是医疗技术判定和伦理判定结合。从具体病历书写中能够表现医师伦理道德。如在病史采集过程中，临床医师全方面和真实地搜集和疾病相关资料，了解病史及疾病演变过程并具体记载；从病情分析统计中反应了医师周密逻辑思维，表现医疗过程严谨和规范；诊疗中坚持整体优化标准，选择疗效最优、康复最快、痛苦最小、风险最小、副损伤最小、最经济方便医疗方案；和知情