病历质控新规制度.docVIP

病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理，提升病历质量，保障医疗安全，依据《医疗机构病历管理要求》、《病历书写基础规范》、《电子病历基础规范》、《四川省打印病案暂行要求》要求，结合我院实际，制订以下制度。 病历质控责任 医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。 科主任是科室病历质控第一责任人；护士长分管护理文书质量，并有责任对科室病历质量进行监督和提出提议。有资质执业医师和护士（护师）是对应病历文书直接责任人。 科主任和护士长应全方面把控科室病历运行情况，把对病历内容检验列为每日工作内容之一，立即发觉病历中存在问题并立即指导修正。对于科内病历存在问题应常常组织科内医护人员进行培训学习。 医务科对运行病历定时或不定时进行检验，检验情况统计在案，作为病历评选和奖惩依据。 医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检验发觉问题返回科室修改，并对返修病历统计在案，作为对科室病历评选和奖惩依据。 科室应建立对应科室病历质控制度，在科内开展病历评选并实施奖惩方法。 病历质控关注关键点 病历书写时限：入院8小时内完成首次病程统计，二十四小时内完成入院统计；病史陈说者二十四小时内在入院统计上签字盖拇指印确定； 出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质控科）。 患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房统计，非急诊手术病历48小时内完成主治医师查房统计；一周内完成（副）主任医师查房统计；在院期间每七天必需一次主治医师查房统计，每两周最少一次（副）主任医师查房统计。 病历书写中错别字、标点符号利用错误、语句不通顺、医学术语使用不妥、自造简化语、基础格式错误等一律返回修改。 双署名：多种同意书，必需由病人本人或其授权委托人署名（盖手指印），病历中医生打印署名后必需手写署名确定。 病历写作应提升内涵，不能千篇一律复制，查房统计应表现上级医师查房水平，病程统计应统计病情进展、改变、辅助检验结果、病情相关分析，作何处理方法均应具体统计，包含用药调整、调整原因和药品名称。 七吻合。医嘱、病程统计、处方、辅助检验结果、诊疗统计（含医嘱实施统计、手术统计、诊疗统计等）、票据和费用清单“七吻合”。 首页填写应根据卫计委印发《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）和住院病案首页数据质量管理和控制指标（20XX版）》要求填写。 ICD编码。疾病诊疗编码统一使用ICD-10编码，手术和操作编码统一使用ICD-9-CM-3。联网报账病历首页和病历内容中所下诊疗应符合ICD-10，手术和操作名称应符合ICD-9-CM-3。 术后应在二十四小时内立即计费，计费情况应和病情及手术统计相吻合。病人查费前和出院前，经管医生应仔细检验二者是否吻合。医保病历计费应按医保计费规则逐条查对无误。 其它不符合《病历书写基础规范》，一律视作错误。 在院运行病历使用后应立即归架；未经医务科同意，未出院病历运行期间不得提供给患方复印、查阅。病历上交步骤应登记签字，预防遗漏遗失。病历运行期间如有公安、司法、保险等部门需复印或查阅病历，应按要求到医务科立案。 病历书写格式参考《四川省打印病案暂行要求》，结合我院实际统一为： 纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。 页面设置： 采取对页边距 上（页眉）（装订线）：3.5cm 下：1.3cm 左页边距： 1.5cm 右页边距： 1.5cm 字符数和行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。 字体 汉字字体：宋体。 英文字体：Times New Roman。 颜色：黑色。 字号：病历内容使用五号字； 项目标题使用五号字加重。 奖惩方法 医务科对运行病历检验时，查出乙级病历每份处罚责任人200元，丙级病历每份处罚责任人300元。检验标准参考《四川省住院病历质量评审标准单项否决（丙级）项》、《四川省住院病历质量评审标准单项否决（乙级）项》。此处所指责任人包含科主任、护士长、有资质管床医护人员等相关人员，处罚人数不限于一人。 医务科质控医师在第三级质控中查出问题而需返修病历，按本年度返修病历占归档病历总数百分比，年底参考此百分比扣罚科室年底奖。 在病历评选中，对病历质量、数量符合优胜条件者（数量优胜，零错误、零超期、全甲级）给相关科室和个人对应奖励。