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第二节事故致因理论 事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。 这些机理和模型反映了事故发生的规律性， 能够为事故原因的定性、 定量分析，为事故的预 测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。 随着科学技术和生产方式的发展， 事故发生的本质规律在不断变化， 人们对事故原因的 认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。 一、事故致因理论的发展 在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展， 美国福特公司的大规模流水 线生产方式得到广泛应用。 这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器， 包括操作要 求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。与这种情况相对应，人们往 往将生产中的事故原因推到操作者的头上。 1919年，由格林伍德(M . Greenwood)和伍兹(H . Woods)提出了 “事故倾向性格”论， 后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。 该 理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下， 某些人比其他人更易发生事故， 这些人 是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多； 如果通过人的性格特点区分出这部分人 而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。 这种理论把事故致因归咎于人的天性， 至今仍有 某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。 1936年由美国人海因里希(W. H. Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。海因里希认 为，伤害事故的发生是一连串的事件， 按一定因果关系依次发生的结果。 他用五块多米诺骨 牌来形象地说明这种因果关系， 即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下， 最后一 块牌即为伤害。因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。多米诺骨牌理论建立了事故致 因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。 海因里希曾经调查了 75 000件工伤事故，发现其中有 98%是可以预防的。在可预防的 工伤事故中，以人的不安全行为为主要原因的占 89. 8%,而以设备的、物质的不安全状态 为主要原因的只占10. 2%。按照这种统计结果，绝大部分工伤事故都是由于工人的不安全 行为引起的。海因里希还认为，即使有些事故是由于物的不安全状态引起的， 其不安全状态 的产生也是由于工人的错误所致。 因此，这一理论与事故倾向性格论一样， 将事件链中的原 因大部分归于操作者的错误，表现出时代的局限性。 第二次世界大战爆发后，高速飞机、 雷达、自动火炮等新式军事装备的出现，带来了操 作的复杂性和紧张度，使得人们难以适应，常常发生动作失误。于是， 产生了专门研究人类 的工作能力及其限制的学问一一人机工程学，它对战后工业安全的发展也产生了深刻的影 响。人机工程学的兴起标志着工业生产中人与机器关系的重大改变。 以前是按机械的特性来 训练操作者，让操作者满足机械的要求； 现在是根据人的特性来设计机械， 使机械适合人的 操作。 这种在人机系统中以人为主、 让机器适合人的观念，促使人们对事故原因重新进行认识。 越来越多的人认为，不能把事故的发生简单地说成是操作者的性格缺陷或粗心大意， 应该重 视机械的、物质的危险性在事故中的作用，强调实现生产条件、机械设备的固有安全， 才能 切实有效地减少事故的发生。 1949年，葛登(Gorden)利用流行病传染机理来论述事故的发生机理， 提出了 “用于事故 的流行病学方法”理论。葛登认为，流行病病因与事故致因之间具有相似性，可以参照分析 流行病因的方法分析事故。 流行病的病因有三种： ①当事者(病者)的特征，如年龄、性别、心理状况、免疫能力等； ②环境特征，如温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等；③致病媒介特征，如病毒、 细菌、支原体等。这三种因素的相互作用，可以导致人的疾病发生。与此相类似，对于事故， 一要考虑人的因素，二要考虑作业环境因素，三要考虑引起事故的媒介。 这种理论比只考虑人失误的早期事故致因理论有了较大的进步， 它明确地提出事故因素 间的关系特征，事故是三种因素相互作用的结果，并推动了关于这三种因素的研究和调查。 但是，这种理论也有明显的不足，主要是关于致因的媒介。作为致病媒介的病毒等在任何时 间和场合都是确定的，只是需要分辨并采取措施防治；而作为导致事故的媒介到底是什么， 还需要识别和定义，否则该理论无太大用处。 1961年由吉布森（Gibson）提出，并在1966年由哈登（Hadden）引伸的“能量异常转移” 论，是事故致因理论发展过程中的重要一步。 该理论认为，事故是一种不正常的， 或不希望 的能量转移，各种形式的能量构成了伤害的直接原因。 因此，应该通