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隆昌县人民医院 静脉输液及留置针使用告知书 尊敬的 患者： 在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时； 2．输液管道中出现气泡时； 输液滴速改变或不滴时； 4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。 另外： 个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。 少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。 药液外渗，肿漏。 在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外； 5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故； 6．输液结束后，请按压穿刺部位 3－ 5 分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干 燥。 本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效。 护士签字 患者或家属签字 第一联：病区保管 年 月 日 隆昌县人民医院 静脉输液及留置针使用告知书 尊敬的 患者： 在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时； 2．输液管道中出现气泡时； 输液滴速改变或不滴时； 4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。 另外： 1、个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。 2、少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。 3、药液外渗，肿漏。 4、在输液过程中， 请您注意输液肢体不要进行随意活动， 以防输液针脱出； 穿刺部位要保持清洁干燥； 不要自行调节输液滴速，以防止发生意外； 5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故； 6．输液结束后，请按压穿刺部位 3－ 5 分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干 燥。 本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解自，愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具签，字后生效。 第二联：交患者或家属 隆昌县人民医院 年 月 日 隆昌县人民医院 压疮风险评估告知书 尊敬的 患者及家属： 患者由于疾病（□昏迷意识不清；□年龄大；□体质消瘦、恶液质；□运动严重受限；□皮 肤水肿；□饮食摄入不足、肠外营养；□石膏绷带；□疾病（糖尿病） ；□全身营养状况差；□长 期卧床；□血液循环障碍）等原因，属于发生压疮的高危患者。或患者由于治疗的需要，必须静 卧、制动，此时医院会以治疗疾病保住患者生命为首选， 若发生了不可避免的压疮， 待患者病情稳 定后再积极处理。 对有压疮危险的患者，我们会制订有效的 性化护理措施严格实施，并根据患者的病情及时调 整。即使我们积极采取了压疮预防措施， 但仍有发生压疮的高度危险， 特此向患者及家属告知， 请 予以理解并积极配合。 护士签字  家属或患者签字 第一联：病区保管  年 月  日 隆昌县人民医院 压疮风险评估告知书 尊敬的 患者及家属： 患者由于疾病（□昏迷意识不清；□年龄大；□体质消瘦、恶液质；□运动严重受限；□皮 肤水肿；□饮食摄入不足、肠外营养；□石膏绷带；□疾病（糖尿病） ；□全身营养状况差；□长期卧床；□血液循环障碍）等原因，属于发生压疮的高危患者。或患者由于治疗的需要，必须静 卧、制动，此时医院会以治疗疾病保住患者生命为首选， 若发生了不可避免的压疮， 待患者病情稳 定后再积极处理。 对有压疮危险的患者，我们会制订有效的 性化护理措施严格实施，并根据患者的病情及时调整。即使我们积极采取了压疮预防措施， 但仍有发生压疮的高度危险， 特此向患者及家属告知， 请予以理解并积极配合。 护士签字  家属或患者签字 隆昌县人民医院 第二联：交患者或家属  年 月 日 隆昌县人民医院 跌倒 / 坠床风险评估告知书 尊敬的 患者及家属： 患者由于：□年龄≥ 65 岁；□最近一年曾有不明原因跌倒 / 坠床；□视力异常；□活动障碍，肢体偏瘫； □体能虚弱； □头昏、眩晕、体位性低血压； □服用影响意识或活动的药物 （□镇静剂 □降压药、 □降糖药、□抗癫痫药、□抗心律失常药、□利尿药、□散瞳剂、□其他） ；□住院期间无陪护；□气垫床使用等原因， 属于发生跌倒 / 坠床的高风险人员。为避免患者发生跌倒 / 坠床，我们制定了预防跌倒 / 坠床“十知”，请您严格 遵守，积极预防。 1．正确使用传呼铃； 4．湿性拖地后避免不必要的走动； 2．卧床时正确及时使用床栏； 5．行走时病房内保证有合适的灯光照明； 3．穿合适的裤子