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个案护理 肾淀粉样变 邯郸市中心医院 血液净化科 2015 年 6 月 1 肾淀粉样变患者的个案护理 1 临床资料 1.1 一般资料 姓名：*** 性别：女性 年龄：54 岁 出生地：** 婚姻：已婚 入科时间：2013 年10 月10 日18 时00 分 主诉：血肌酐升高伴间断水肿2 年，规律透析半月 现病史：患者2 年前无明显诱因出现纳差、胃部不适，就诊我市第一 医院做血常规无异常，胃镜检查示 “胃炎”，经口服药物对症治疗， 症状稍好转，2 月后仍觉胃部不适伴乏力、双下肢水肿，赴太原武警 医院住院治疗，化验发现肌酐200umol/L，蛋白尿，给予对症治疗（用 药不详），症状有所好转，随后赴北京 301 医院就诊，肾脏活检示： 肾淀粉样变，即予对症治疗，此后肾功能损害进行性加重，尿量逐渐 减少，血肌酐逐渐升至400umol/L 左右，全身重度指凹型水肿，于太 原武警医院开始行血液透析治疗，现为行规律血液透析来我院。患者 自发病以来精神、睡眠可，食欲欠佳，无发热，无咳嗽、咳痰等，无 尿频、尿急、尿痛，无抽搐等，大小便正常。 既往史：既往体健，无高血压，糖尿病等病史，否认结核、肝炎等传 染病史，曾行腹壁疝手术，无外伤、药物过敏史、食物过敏史、输血 2 史、中毒史、肿瘤史及职业病史。 个人史：生于原籍，久居当地。无传染病史，无不良嗜好。 婚姻史：适龄结婚，丈夫及子女均体健。 家族史：家族中无遗传性疾病及类似疾病患者。 ⚫ T 36.2℃， P 77 次/分，R 18 次/分，BP 150/83mmHg ⚫ 发育正常，营养中等，神清合作，自动体位，全身皮肤巩膜无 黄染，浅表淋巴结无肿大 ⚫ 双瞳孔等大等圆，对光反应可，颜面轻度水肿。睑结膜轻度苍 白，耳鼻无异常分泌物，鼻翼无煽动，唇轻度发绀，舌居中， 咽稍充血，双侧扁桃体不大 ⚫ 颈软，气管居中，甲状腺不肿大 ⚫ 胸廓对称无畸形，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清， 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线与第五肋间隙交界处， 触无震颤，心界不大，心率88 次/分，律齐，音可 ⚫ 腹平坦，肝脾双肾未触及，双肾区无叩痛，移动性浊音（－）， 肠鸣音4 次/分 ⚫ 脊柱无畸形，活动度可，肛门外生殖器无畸形，双下肢重度凹 陷性水肿，活动可。膝反射，克布氏征、巴氏征阴性 1. 血生化示： ⚫ 血肌酐:429.5 ⚫ 尿素：18.94 ⚫ 钙：1.98 3 ⚫ 磷：2.96 2. 皮肤活检： ⚫ 刚果红染色（＋）， ⚫ 抗高锰酸钾染色（＋） 考虑淀粉样变性 3. B-US：双肾实质弥漫性病变声像，肝胆脾无异常。 4. X 线：两肺纹理增多增粗紊乱，未见明显主质性病变，心影呈主 动脉型，主动脉结突出。两侧胸膜增厚。 1.2 治疗方法 行规律透析治疗，每周2-3 次。 2 个案护理 2.1 护理评估 2.1.1 透析前评估 （1）健康史和相关因素：患者中年女性，农民，无过敏史，血 压153/85mmHg （2）血管通路：左侧上肢动静脉内瘘功能良好。 （3）心理社会状态：患者及家属对肾淀粉样变疾有一定认识， 对治疗依从性较好；患者能适应病人角色，与护士配合良好，无不遵 医行为； 2.1.2 透析后评估 （1）一般情况：患者透析治疗4 小时，无不适。 （2）透析后血压：150/83mmHg，较前无明显改变。 （3）血管通路：正确压迫止血，左侧上肢动静脉内瘘功能良好。 2.2 护理诊断 2.2.1 .体液过多：与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。 2.2.2 .营养失调；低于机体需要量，与大量蛋白尿的丢失、胃黏 膜 4 水肿致蛋白质吸收障碍有关。 2.2.3 .有感染的风险：与皮肤水肿，机体营养不 良，，免疫功能低 下有关。 2.2.4 .焦虑：与