妇幼保健院等级评审申请书.docVIP

PAGE 1 妇幼保健院等级评审申请书 保健院名称 隶属关系 保健院地址 邮政编码 申请等级 电话号码 联系人 申报日期 院长签名 医院盖章 以下由评审委员会办公室填写： 是否符合评审条件： 是 预定评审日期 年 月 日 否 不符合评审条件的原因： 1、资料不全 2、未达到“必备条件”所规定的要求 3、其它 评审委员会办公室主任签名： 评审委员会办公室盖章： 评审日期： A、基本情况 一、规模与建筑设施 编制总床位数 张 保健院占地面积 （m2） 保健院建筑总面积 （m2） 业务用房建筑面积 （m2） 门诊建筑面积