输血科三级综合医院评审统一标准.docVIP

《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录 序号 文件盒名 标准编号 评审关键点 准备材料 完善情况 1 临床 输血 管理 委员 4.19.1 4.19.1.1 1．有临床输血管理委员会，人员组成包含医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验、院感等相关专业教授。2.临床输血管理委员会有明确职责，最少应包含： (1)推行对本机构临床用血规章制度审订职责，并监督实施； (2)监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血； (3)推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。3．有明确职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。 1.查看临床输血管理委员会人员组成情况。2．查看临床输血管理委员会职责，应包含关键点2中(1)、(2)各项内容。3．查看职能部门对本机构临床用血实施管理资料。 【B】符合“C”，并 1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。统计齐全，内容充足。 2．推行对本机构临床用血规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液起源、数量、质量进行血液保障安全性评定，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改善方法。 3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。 1．查看输血管理委员会会议统计。2. 查看输血管理委员会推行对本机构临床用血管理职能资料。3．查看向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识资料。 【A】符合“B”，并有全院输血管理定时总结分析汇报，连续改善输血工作，不停提升输血管理水平。 查看对全院输血管理分析总结汇报 (六个月一次)，有没有改善方法统计。 2 输血 管理 法律 法规 制度 4．19．1．2 【C】1．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理全过程。 2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 1．查看临床输血管理相关制度和实施细则。2．查看培训统计。 【B】符合“C”，并1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％2．各科室根据输血管理制度要求，开展输血管理工作，对存在问题有改善方法并得到落实。3．职能部门进行督导检验，对存在问题进行追踪和改善成效评价，有统计。 1．提问输血科及临床科室各2名医务人员对输血相关制度知晓情况。2．查看对存在问题改善方法统计。3．查职能部门督导检验统计，及对存在问题进行追踪和改善成效评价资料。 【A】符合“B”，并 相关科室实施输血管理制度要求，实际工作和制度要求符合率100％。 抽查5份输血病历，现场考评输血科和内、外科各1名工作人员输血操作步骤。 3 4．19．1.3 【C】1．制订本医疗机构临床用血计划。2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。3．建立临床科室和医师临床用血评价及公告制度。 1．查看本医疗机构临床用血计划。2．查看临床用血申请分级管理制度。3．查看临床科室和医师临床用血评价及公告制度。 【B】符合“C”，并1．对用血计划实施进行考评和计划符合性进行评价。2．用血申请分级管理制度中指标明确，方法有效。3．每三个月对科室及医师用血评价公告。 1．查看对用血计划实施和计划符合性进行考评评价资料。 2．抽查临床用血统计本，对于一次用血量超出lOu患者有没有经过相关部门责任人审批。 3．查看每三个月对科室及医师用血评价公告资料。 【A】符合“B”，并 用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人绩效考评和全方面考评。 查看医院质控考评体系。 4 输血科职责质量安全管理 4．19．2 4．19．2．1 【C】1．依据医院功效任务设置独立建制输血科，和临床科室诊疗需求相当。2．输血科工作职责明确，建立对应工作制度和岗位职责，相关技术规范和操作规程。3．由科主任和含有资质质量控制人员组成质量和安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。4．建立输血科质量管理体系。5．科室有明确质量和安全管理计划和目标，并组织实施。6．参与疑难输血病例诊疗、会诊和诊疗，配合临床用血事件及输血不良反应调查。7．指导临床合理用血。 1．查看输血科设置情况。2．查看输血科工作制度、岗位职责及相关技术规范和操作规程。3．查看科室质量和安全管理小组人员组成情况。4．查看输血科质量管理体系。5．查看科室质量和安全管理计划、目标及实施情况。6．查看参与疑难输血病例诊疗、会诊和诊疗统计；查看配合临床用血事件及输血不良反应调查统计。7．查看指导临床合理用血资料。 【B】符合“C”，并1．科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量和安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。2．主动征求临床对输血管理工作意见和提议，定时对科室质量和安全管理进行总结分析，连续改善管理工作。 1．随机提问1～2名工作人员对相关制度、职责和管理目标熟悉