中医医术确有专长人员多年实践人员.docxVIP

附件2 中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表 姓名 性别 照片 出生年月 民族 文化程度 政治面貌 健康状况 现从事主要职业 工作单位 家庭地址 通讯地址 邮编 联系电话 户籍所在地 身份证号码 医术实践地点 医术实践时间 年 月至 年 月 医术专长 擅长使用X X技术诊治X X病（代码） 近五年 服务人数 学习途径 家传口 跟帅口 自学口 医术渊源 个人学习 经历  医术实践 经历 医术专长 综述 1、擅长使用x X技术诊治X X病 医术的基本内容及特点描述 医术专长适应症或适用范围 医术安全性 医术有效性 医术潜在的风险性及防范措施 2...... 回顾性中医医术实践资料 20例(需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后) 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有 专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)〉〉有关规定，承担相应后果。 推 荐 医 帅 意 见推荐材料 推 荐 医 帅 意 见 推荐医师基本情况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编俏 医师执业证书 编俏 工作单位 本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医 帅资格考核注册管理实施细则（试行）〉〉有关规定，承担相应后果。 推荐医师签字： 推 荐 医 帅 意 见推荐材料二 推 荐 医 帅 意 见 推荐医师基本情况 姓名 性别 职称 民族 专业 联系电话 身份证号码 医师资格证书 编俏 医师执业证书 编俏 工作单位 本人承诺评价情况真实准确，如有虚假，愿意按照《安徽省中医医术确有专长人员医 帅资格考核注册管理实施细则（试行）〉〉有关规定，承担相应后果。 推荐医师签字： 县级中医药主 管部门意见 地市级中医药 主管部门意见 省级中医药主 管部门意见 （初审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） （复审意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） （审核意见） 审核人签字 单位负责人签字 （单位公章） 填表说明 本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医 师资格考核时使用。 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正 清楚。 第1 — 2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第 5页 由各级中医药主管部门填写。 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。 工作单位：没有工作单位者，填“无”。 医术实践地点：应具体到 XX省（区、市）XX市（地、州、盟） XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证 范围。使用的中医药技术方法和诊治的病证范围应为对应关系，即 “使用X X技术诊治X X病”。医术专长还应符合“方法独特、技术 安全、疗效明显”标准。申报的中医疾病数量不超过 3个。申报的 中医药技术分“内服方药”、“外治技术”、“内外兼有”三类，仅限 选填其中一类，其中申报“外治技术”和“内外兼有”类的须明确 技术类别或技术名称，如“使用内服方药治疗X X病” 、“使用XX 外治技术治疗X X病”、“使用内服方药兼x x外治技术治疗X X 病”。申报的医术专长应与附件 3所填报医术专长一致。 近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。 医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、 家族行医记载记录、医籍文献等。 个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。 医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或 适用范围、安全性及有效性的说明等。 推荐医师基本情况：须附推荐医师医师资格证书、医师执业 证书复印件。 推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。