开具医嘱相关制度与规范课件.pdfVIP

四川奥斯迪康骨医院 患者安全 四川奥斯迪康骨医院 患者安全 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下 达医嘱。 达医嘱。 按规定开具完整的医嘱或处方。 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方 可执行的流程。 可执行的流程。 开具医嘱相关制度与规范 开具医嘱相关制度与规范 一、医师查房后一般要在上午 10 点前开出常规医嘱，要求时 一、医师查房后一般要在上午 10 点前开出常规医嘱，要求时 间、床号、姓名等项 目准确无误，内容清楚，层次分明，合 间、床号、姓名等项 目准确无误，内容清楚，层次分明，合 乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填 “取 乎规范，不得随意涂改。如须更改或撤销，应用红笔填 “取 消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行 消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。开具、执行 和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 和取消医嘱必须签名并注明到时、分。 二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注 二、未取得执业医师资格或虽已取得医师资格但未在我院注 册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、 册的医师所开的医嘱必须要有上级医师审核签字。由进修、 实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可 实习医师记录的医嘱必须经上级医师认真核对、签名后方可 生效。 生效。 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医 三、医嘱书写顺序是长期医嘱在先，临时医嘱在后。长期医 嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、 嘱的内容及顺序是：护理常规类别、护理级别、病情、体位、 饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后， 饮食，然后是各种药物的用法等。值班医师开出临时医嘱后， 需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。 需口头向护士交代清楚，立即执行，避免遗漏。 四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查 四、医师开出医嘱后要复查一遍，护士对可疑医嘱，必须查 清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或 清后方可执行，必要时向上级医师及护士长报告。除抢救或 手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经 手术中不得下达口头医嘱，口头医嘱，护士需复诵一遍，经 医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名 医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱，执行护士签名 并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不 并注明执行时间。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不 看病人就开医嘱。 看病人就开医嘱。 五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士 五、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士 长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查 长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查 对后，方可执行。 对后，方可执行。 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并 六、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并 分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但 七、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但 遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针 遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针 对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师 对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师 报告，经治医师补开正式医嘱。 报告，经治医师补开正式医嘱。 八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对 八、必须严格执行查对制度，杜绝严重差错，下班前要查对 执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚， 执行情况，防止遗漏。凡需下一班执行的医嘱，要交代清楚， 并在护士值班记录上注明。 并在护士值班记录上注明。 九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等 九、医师除填写医嘱外，同时负责开出处方、化验、放射等 各