医院医院病历书写制度.docVIP

邝氏制度设计工作室 病历书写制度 为规范病历书写、加强病历管理，防范医疗事故的发生，确保医疗安全，根据国务院发布的《医疗事故处理条例》、卫生部发布的《医疗机构病历管理规定》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》等配套文件的要求，结合我院医疗工作的实际情况，特制定病历书写制度如下: （一）病历书写基本要求。 1、全院病历书写基本规范按照《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》执行。 2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 3、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如果一页病历记录纸修改部位超过3处，应重新抄写，并经上级医师审核签名。 5、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 6、病历书写中凡需要签名的部位，要求相应医务人员签名。 7、实习医务人员、试用期医务人员及其他暂不具备合法执业资格的医务人员（包括没有执业医师资格的研究生）书写的病历，应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 8、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，要求同本院工作人员。 9、上