二甲中医院急诊科医疗质量考核统一标准.docVIP

急诊科医疗质量考评标准（20XX年上六个月） 总分：100分 得分： 分 检验人员： 检验时间： 年 月 日 考评指标 考评关键点 评分细则 分值 扣分 得分 规 章 制 度 15分 1、首诊负责制度 严格落实首诊负责制，不许可出现任何推诿、延误救治现象；如有患者因病情需要抢救、留观、会诊、住院、转科或转院等情形，首诊科室和首诊医师应立即作出对应处理。 依据患者和各科室、部门投诉意见，发觉未落实首诊负责制，一次扣1分。 3 2、会诊制度 1、主动完成院内会诊任务，通常会诊，应邀医师在二十四小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。 参考其它科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊，发觉一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺点，每项扣0.5分。 1 2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊按要求实施，并作好统计。 未按要求邀请院外医师会诊和我院医师私自外出会诊，发觉一次扣0.5分。 1 3、危重患者抢救制度 按要求开展危重患者抢救工作，并做好抢救统计。 抽查2份抢救统计，未按要求对危重患者实施抢救，一份扣1分。 2 4、查对制度 医师开医嘱、处方及护士实施医嘱等医疗过程中，严格实施查对制度。 未严格实施查对制度，发觉一次扣1分。 2 5、医师值班、交接班制度 科室应设“三线医师负责制”，提前制订排班表（包含节假日），如有需要调换班，应提前向科主任说明，严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病人应做到床旁交接班。 依据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象，不得分；查交接班本和科主任查房统计本，并实地考察，不符合早交班步骤及要求，每项扣0.5分；不符合科主任查房步骤及要求，每项扣0.5分。 3 6、新技术准入制度 开展新技术、新项目按要求申报、审批。 发觉科室私自开展新技术未申报并获批，每项扣0.5分。已开展新技术未按要求完善每个月调查表等资料，每项技术扣0.5分。 1 7、健全科室其它管理、工作制度、岗位职责（具体参考“120”目标管理考评细则），并落实。 科室管理、工作制度和岗位职责不齐全，每项扣1分，抽查职员不知晓岗位职责，每人扣1分。 2 质量控制15分 1、成立科室质量和安全管理小组，制订质量控制工作计划并落实。 无医疗质量连续改善统计本，不得分，统计不完善每项扣0.5分。 2 2、合理检验，DR检验阳性率＞50%，CT检验阳性率＞60%。 依据放射科、信息科统计资料，DR检验阳性率、CT检验阳性率每降低5%，扣1分。 2 3、合理用药，药占比符合医院相关要求。 依据药剂科统计资料，每超1%扣1分。 3 4、合理使用抗菌药品，抗菌药品各项指标符合医院相关要求。 依据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，每项指标每超出或降低1%扣0.5分。 3 5、中药指标达成医院相关要求。 依据药剂科统计资料，每超出或降低1%扣0.5分。 2 6、抢救成功率≥80%。 科室计算，医院复核，每降低1%，扣1分。 2 7、门（急）诊诊疗和出院诊疗符合率≥95%。 查信息科统计资料，每降低5%扣0.5分。 1 医 疗 文 书 17 分 病历 1、按要求书写门（急）诊病历、留观病历。急危重病、疑难病、打架斗殴和门诊使用麻醉药品病人必需必需书写门诊病历并填写“专用卡”。留观时间≤72小时。 分别抽查3份院前抢救病历和留观病历，书写有缺点，每份扣0.5分；如有因未书写门（急）诊病历、留观病历引发医疗纠纷，此项不得分。留观时间超时，每份扣1分。 3 2、落实三级医师查房制度，并统计在病历中。 抽查2份留观病历，未表现三级医师查房，每份扣1分。 2 3、落实疑难病例讨论制度，凡遇疑难病例、诊疗不明确、诊疗效果不佳、病情严重均应组织讨论。 未开展疑难病例讨论，不得分。讨论内容未在病历中表现，每份扣1分。 2 4、死亡病例讨论制度，死亡患者必需按要求进行死亡病例讨论，并统计在病历中。 依据死亡病例讨论统计本，抽查2份死亡患者病历，未按要求开展讨论，每例扣1分。 2 5、落实抗菌药品临床应用相关要求。 可在上述留观病历中同时检验，发觉使用抗菌药品不符合要求，每份扣0.5分。 1 处方 1、中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 抽查10张中药饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张扣0.5分。 3 2、严格实施《中成药临床应用指导标准》。 抽查10张中成药处方，无病名诊疗、症候诊疗，每张扣0.5分；用药不合理（不合理配伍、不符合联适用药标准），每张扣0.5分；中成药使用剂量、使用方法错误，每张扣0.5分。 2 门诊日志 按要求书写门诊日志，完整率100%，登记率100%。 查门诊日志登记本，登记有缺点每项扣