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主动报告不良事件管理方案 为了纠正临床护里缺陷，提高护理质量与安全，提高护理工作满 意度。制定主动报告护理不良事件表，加强质量细节管理，制定年度 护理质量、病人满意度、护理缺陷、护理投诉，并制定问卷调查表， 年底进行数据分析。查看护理缺陷、护理投诉是否有所下降，护理质 量与病人满意度有无明显提［Wj。 健全风险防范组织管理机构，制定护理不良事件报告表和报告流 程，落实主动报告制度，成立以护士长为中心的科室护理质量管理 委员会，制定统一的护理不良事件报告表，记录项目包括：发生时间、 患者基本情况、事件发生的经过、不良事件类别，如药物事件、输血 事件、辨识事件、压疮、烫伤等，引起护理不良事件的原因、改进措 施等。主动报告制度及流程包括：护士主动向上级护师及护士长报告， 护士长主动向医院护理部报告，护理部再向主管院长报告。护理部每 月将主动报告的护理不良事件进行分类、统计、汇总，在每月的质量 安全会议上对各种护理不良事件进行原因分析， 论证管理制度、工作 流程是否存在问题，从而制定整改措施反馈给临床一线护理人员。 临 床一线护理人员对发生的不良事故进行改正以达到护理质量持续改 进。 加强护理人员高危风险防范的教育培训及报告文化的建设 ，组织 护士学习各项护理质量安全标准，要求护理人员明确掌握本病区质量 安全的内容及标准，每月进行白查互查，及时发现他人或白己存在的 质量与安全隐患、护理缺陷。建立良好的报告文化，不以惩罚和责备 为目的，实行有奖主动报告。 鼓励主动报告护理不良事件，护理人员可以报告白己发生的不良 护理事件，也可以报告他人发生的。对主动及时报告的护理不良事件, 并采取了积极补救措施从而避免造成患者人身损害的，免除对当事人 的处罚，并对主动发现者给予奖励。建立对错误的非惩罚性反应，充 分减少报告者可能由此而产生的心理负担及可能造成的负面效应。 相 反若发生不良事件后刻意隐瞒不按规定报告， 事后发现时按情节轻重 予以加倍处罚。 在应用不良事件主动报告制度后，可以及时发现日常护理工作过 程中存在的问题，并及时改进，加强了病区的白查与互查工作，有效 规范护理工作行为，增强了护士工作的白律性和工作责任心。 实行无 惩罚上报制度，鼓励主动报告护理不良事件制度的实施， 不仅能及时 地发现工作中疏漏的细节问题、存在的安全隐患，并能及时改正，起 到了警示作用，使护理工作中的各个环节更加细致到位， 护理缺陷及 护理投诉明显下降，护理质量及病人满意度明显提高。 为了建立有效的主动报告制度，核心点还是必须让上报者了解到 这种上报制度的绝对无惩罚性，作为一种科学的管理模式，目的在于 建立健康的报告文化氛围，完善防范系统，改进系统错误，而不是处 罚当事护士和当事科室，从而建立有效、通畅、无障碍、非惩罚性的 不良事件报告系统。