2019腰痛病诊疗常规.docxVIP

.. 二、腰痛病 一、概述： 腰痛又称腰脊痛， 是指以腰部疼痛为主要症状的一类病证， 可表现在腰部的一侧或两侧，部分患者伴有下肢疼痛。六淫之气，客于经脉，气血阻滞，经脉不通；或年老体衰，纵欲过度，肾精亏损，筋脉失养；以及跌仆损伤，筋脉受损，气血运行不畅，瘀血留滞于腰部，均可引起腰痛。西医的腰椎间盘突出症等属于腰痛病范畴。 腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出， 压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征， 是临床的常见病、 多发病。多见于 20-50 岁的青壮年，男性多于女性，其发病部位以 L4/5 椎间盘突出为最多， L5/S1 椎间盘突出之， L3/4 椎间盘突出再次之，其他部位较少见。 二、病因病机 我科通过对大量病例临床特征的分析 , 认为腰痛病的病因病机系 “伤、痹、虚、瘀”四者合而为病。其外以“痹、伤”为因 , “瘀”贯穿其中 , 以“虚”为本。 伤即劳伤、损伤之义。腰痛病患者多数有腰部劳损或损伤现象。腰部劳损、外伤 , 以致气滞血瘀 , 经络不通 , 而见腰痛。我们在临床中发现因劳损或损伤为诱因或加重者占多数 , 可见腰部损伤史是造成腰痛病的重要病因之一。 痹即痹阻之义。腰痛病患者或因素体虚弱，或有劳损。风、寒、 ;. .. 湿、热、暑等六淫邪毒乘机，侵袭机体，留滞腰府，造成腰部经脉受阻，气血不畅而发生腰痛。临床常见有风寒湿、风湿热邪两大类。 瘀即瘀血。腰痛病患者因外感寒湿 , 寒凝血滞 ; 或因外伤跌扑 , 离经之血不归于脉形成瘀血 ; 或因久劳伤络 , 络脉阻滞而成瘀血 , 瘀血阻 络；或有气血不足，气虚无以推动血运，瘀滞局部，腰部经气不利 , 故见腰痛。我们在临床中辩证为瘀血型者 , 其舌质多紫暗 , 多有瘀点瘀斑者 , 舌下脉络瘀紫者占比高 , 可见瘀血是腰痛病的主要原因之一 , 并贯穿其病程全程。 虚即是气血不足、肝肾亏虚。 《景岳全书》曰“腰痛之虚证十居八九” , 劳则耗气 , 气虚不能生血 , 筋脉失养 , 日久督脉空虚 , 强力劳作损伤肾气 ; 人到中年 , 气血不足 , 肝肾亏损 , 筋失所养 , 而见腰痛。肾虚为腰痛病之发病基础。 三、诊断依据： 1、病史：一是外伤，二是劳损，三是肾气不足，四为风、寒、湿、 热之邪流注经络，致使经络困阻发病。 2、 症状 腰痛：腰痛是椎椎间盘突出症状最先出现的症状， 而且是多见的症状，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。活动时疼痛加重，休息或卧床后疼痛减轻。 ;. .. 坐骨神经痛：腰推问盘突出症绝大多数病人发生在 L4/L5 、L5/S1 间隙，故容易引起坐骨神经痛，疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后 侧，小腿外侧到跟部或足背部。 腹股沟区或大腿内侧痛： 高位的腰椎间盘突出症。 突出的椎间盘可压近 L1、L2 和 L3 神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。 马尾神经综合征：向正后方向突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。 尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。 原因是突出的椎间盘组织移人骶管，刺激腰骶神经丛。 肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感， 此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉和触觉纤维而引发的麻木。 3、体征 腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿性畸形，有辅助诊断价值。 腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表 现。 腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约 89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约 1/3 的病人有腰部骶棘肌痉挛。 间歇性跋行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步。 ;. .. 神经系统征象： 80%病人出现感觉异常， 70%病人出现肌力下降。 直腿抬高试验阳性：令病人抬高下肢，抬高到 60°以内可出现 坐骨神经痛，阳性率约 90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则称为加强试验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。 仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。 股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位， 当过伸到一定程度时， 出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。 压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态， 然后向前屈颈， 引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。 3、辅助检查 1）X 线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙相一致。 2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突