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医疗质量与安全管理小组活动记录 日 期： 201 年 1 月 主持人： 参加人员： 记录者： 本次活动主题： 院感管理 活动内容及结果： 1、检查医护人员七步洗手法， 并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。 2、做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作。 3、做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的 工作。 4、做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数。 存在问题及原因分析： 1、手卫生不到位。 2、执行无菌操作不力。 3、自身防护不认真 改进措施： 通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒。 所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽。 和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处 理。 治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 .. 医疗质量与安全管理小组活动记录 日 期： 201 年 月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 核心制度——交接班制度的落实 活动内容及结果： 抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时。 检查交接班记录是否及时书写。 检查交接班记录内容是否准确反映值班情况。 是否完善交接班记录书写合格率的统计工作。 现场考核。抽取 1-2 名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。 存在问题及原因分析： 1、接班人员未能提前到班 2、不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3、交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞 改进措施： 1 再次强调接班人员必须提前 15 分钟到岗。 学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班。 交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点。 完善交接班记录书写合格率的统计工作 .. 医疗质量与安全管理小组活动记录 日 期： 201 年 月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 知情谈话制度的落实 活动内容及结果： 1、抽查运行病历中知情谈话制度的执行情况。 2、组织学习本科室手术、特殊检查、特殊治疗、神经阻滞治疗等知情谈 话制度 . 3、实际考察医生如何进行神经阻滞治疗及介入手术治疗的知情谈话 核查手术治疗、麻醉、特殊治疗患者告知率。 4、征询住院患者对于主管医生的知情谈话的意见建议。 存在问题及原因分析： 1、对知情谈话的重要性认识不足 2、知情谈话不到位，不能抓住重点 3、谈话的技巧性不够 改进措施： 1、组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也 是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛 围。 2、谈话前要有提纲，突出重点。 年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结。 .. 医疗质量与安全管理小组活动记录 日 期： 201 年 月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 抗菌药物的合理使用 活动内容及结果： 检查无菌术前抗菌药物预防性应用情况 核查疑似感染病人标本送检率 核查感染病人使用抗生素时间情况 核查限制用抗生素应用科主任同意审批制度 现场考核。抽取 1-2 名医务人员了解其对限制用抗菌药物种类的掌握情 况。 存在问题及原因分析： 1、抗菌素使用率较高 2 、各种标本送检率不达标 3、部分感染病人使用时间过长现象 改进措施： 1、已和医院的抗生素使用管理规定一致，术前及感染病人需使用抗生 素的需经科主任同意审批后使用。 2、坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检。 3、规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨 论后决定。 .. 医疗质量与安全管理小组活动记录 日 期： 201 年 月 主持人： 参加人员：全体医护人员 记录者： 本次活动主题： 核心制度——三级查房制度的落实 活动内容及结果： 1、抽查运行病历中三级医师查房制度的执行情况。 2、抽查每个医生 20 份既往住院病历 3、现场考核。抽取 1-2 名医务人员了解其对三级查房制度的掌握情况。 存在问题及原因分析： 1、住院医师查房时间不够长，每日晚查房不到位，有问题未能及时向 上级反映，执行上级医师查房医嘱打折扣。 2、主任主治查房不及时，分析问题不详细重点不突出，记录不完整， 不能反映疼痛科特点及进展。 3、部分医师未能对查房记录进行补充修改，签名不及时。 改进措施： 1、学习有关文件，清楚落实三级查房制度的重要性，住院医师每日早 晚查房。主治每天查房，主任每周至少一次，对上级查房医嘱必须无折扣 及时执行。 2、上级医师查房时尽量多讲一些，把问题说透，把知识点详细 归纳总结，及时讲解专科进展。 3 主任主治要及时对查房记录进行修改补充 并及时签名。 .. 科医疗质量与安全