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医疗机构地址变更 部门（盖章）：河南省卫生厅 审批事项 名称 医疗机构设置及执业许可 审批事项子项名称 医疗机构地址变更 事项是 否届丁 并联审 批类： 否 是否即来即办事项 （即当犬办结的事 项） 否 是否需 要收费 否 是否出 证办结 是 事项届丁企业类还 是个人类 医疗机构 审批事项 类别 行政许可 规定办理时限 20个工作日 承诺时限 20个工作日 拥有审批事项批准 权限的领导（包括 分管领导） 夏祖昌 领导办 公电话 及手机 审核业务科室 医政处 负责人 田常俊 负责人 办公电 话及手 机 承办人 刘笑天 承办人 办公电 话及手 机 受理地点 行政审 批服务 中心 受理人 李琴 嵇玉英 受理人 办公电 话及手 机 审批环节 （如受理-承办-审 核-批准-办结） 受理-承办-审核-批准-办结  法律依据（含设定 依据和实施依据） 《医疗机构管理条例》第二十条、《河南省医疗机构管理办法》 第十六条 申报条件 由河南省卫生厅核发《设置医疗机构批准书》的单位。 申请表格名称（附 样表） 医疗机构申请变更登记注册书 审批最终决定机关 河南省卫生厅 申报材料： 1、 《医疗机构申更登记注册书》(一二 2、 《医疗机构执业许可证》正本、副本及复 3、 所在地地名管理部门出具的证明书。 医疗机构因迁移变更地址的，除以上材 医疗机构用房产权证明或者使用i 医疗机构建筑设计平■面图和科室」 验资证明、资产评估报告及出具」 消防部门出具的验收意见； 建设项目环境影响报告表和环保］ 该审批事项不收费。 所出证照 或批准义 件名称 医疗机构执业许可证 丈两份)； 印件； 料外，还应提交以下材料： 1 正明； 分布图； 单位资质证件复印件； 部门审批意见。 医疗机构申请变更登记注册书 （章）（章） （章） （章） 医疗机构名称 登记号 （医疗机构代码） 法定代表人 （主要负责人） 申请日期 日 中华人民共和国卫生部制 （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 合计： 合计： 注册资金 固定 资金 固定 资金 （资本） 流动 资金 流动 资金 诊疗科目  床位（牙椅） 经营性质 备注: （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更 登记提交 文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章） （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号: 受理 人员 意见 签字: 审查 （调查、 核实） 人员 意见 签字： 年 月 日  服务方式 注册资金（资本 单位：万元） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 意见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局长 核批 签字： 年 月 日 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号: 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记录 记录人签字： 年 月 日 备注