病历书写基本标准规范样本.docVIP

《病历书写基础规范》（部分章节）解读 鄱阳湖医院副主任医师 罗水保 一、概述 为规范病历书写行为，深入提升病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况基础上，结合目前医疗机构管理和医疗质量管理面临新形势新特点。国家卫生部对20XX年版《规范》进行了修订和完善，制订了《病历书写基础规范》。新《规范》自对20XX年3月1日起施行。以前试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基础规范》基础要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动所取得资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。 第三条：病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整、规范。 第四条：病历书写应该使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印病历应该符合病历保留要求。 第五条：病历书写应该使用汉字。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征和疾病名称能够使用外文。 第六条：病历书写应该使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述正确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写病历责任。 第八条：病历应该根据要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第十二个月）书写病历由本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名。进修人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用二十四小时制统计。比如：20XX年7月11日下午3点8分，可写成：20XX-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书，并在日常统计中做好统计。 病历作用和意义、 （一）病历作用： 病历是患者疾病发生、发展、诊疗、诊疗情况系统统计，是临床医师经过归纳、分析、整理而形成疾病档案资料。病历不仅真实地反应患者病情，也直接反应医院医疗质量，学术水平和管理水平。病历不仅能为医疗、科研、教学提供宝贵基础资料，也为医院管理、政府决议提供不可缺乏医疗信息。在包含医院争议时，病历又是帮助判定法律责任关键依据。在医疗保险中，病历又是相关医疗付费凭据。 （二）病历意义： 书写病历是临床实践中一项十分关键工作。书写完整而规范病历，是培养临床医师临床思维能力基础方法，也是提升临床医师业务水平关键路径。病历书写质量优劣，是考评一位临床医师实际工作能力客观检验标准之一。一份病历“好”和“不好”，一是看是否“规范”，二是看“内涵质量”。它包含作者方方面面，如工作态度责任心、医学专业水平、临床实践经验、书面表示能力、文字修养、法律意识，对相关病历书写规章制度了解和实施情况等等。所以，每一位临床医师全部应该以高度负责敬业精神，以实事求是科学态度，认真写好每一份病历。 四、病历书写标准和基础要求 病历书写标准： 病历书写标准是指导临床医师书写病历基础要求，也是临床医师在书写病历过程中必需遵照通常性规则，更是评价病历质量基础依据。新《规范》第三条要求：“病历书写应该客观、很是、正确、立即、完整、规范。”这12个字就是病历书写基础标准。 1、客观 以病史上来说，应该尽可能地依据病人描述原来意思书写；从体征上来说，应该是医师亲自检验所感受到一切阳性体征和关键阴性结果。不能是听来，或主观臆测，或剽窃电脑粘贴东西。 2、真实 “真实”就是医师讯向病史，检验病人后，江病人陈说病史和自己查体取得体征经述归纳、分析、综合判定，用医学术语和医学理论在病历上表示出来，从而使自己写病历能够多真实地再现病人疾病发生、发展、演变全过程。 3、正确 “正确”就是要求临床医师从病人提供大量相关疾病陈说语言中找出和此次患病相关内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真）。另外，对于体格检验，从正确角度讲，要求技术熟练、手法正确到位。再对于疾病诊疗，也要求尽可能正确。 4、立即 指临床医师必需在要求时间内完成对应病历内容书写。如应该在患者入院二十四小时内完成入院统计。 5、完整 指临床在问询病史时要具体，体格检验时要周全，不可遗漏。另外，对病历也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。 6、规范 是指临床医师关键根据法律、法规、部门规章，行业标准对病历要求，要求去书写病历。 病历书写基础要求：（略） 打印病历内容和要求： 1、打印病历是指利用文字处理软件编辑生成并打印病历（如word文档，wps文档）。 2、打印病历是应该根据《病历书写基础规范》内容录入并立即打印。（这里强调“立即”，通常是满一页就要打印出表）。由对应医务人员手写署名。（无手写署名无效） 3、打印病历应该统一纸张，字体和排版格式，打印病历字迹清楚、易认，符合