病历书写新规制度.docxVIP

十、病历书写和管理制度 （一）病历书写通常要求： 1、 病历书写要认真实施卫生部制订《病历书写基础规范》，应该客观、真实、正确、立即、完整、规范。? 2、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。 3、病历书写应该使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。 4、病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。中医术语使用依据相关标准、规范实施。诊疗、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。 5、度量衡均使用方法定计量单位,书写时一律采取国际符号。一律采取中国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升 (ml)、千克(Kg)、克 (g)、毫克(mg) 等书写。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。 7、病历每页均应填写病人姓名、病案号和页码。多种检验单、统计单均应清楚填写姓名、性别、病案号及日期。 8、因抢救急危患者，未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 9、对根据相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊诊疗、手术、输血、自费药使用及试验性临床医疗等），应该由患者本人签署同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法立即签字情况下，可由医疗机构责任人或授权责任人签字。 因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并立即统计。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或关系人签署同意书。 10、按要求真实、客观地完成患者评定制度相关内容。 （二）门诊病历书写要求 1、门诊病人使用门诊病历手册，患者保管。 2、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。 3、病历一律用汉字书写，要求通顺、正确、简练、完整，字迹清楚工整、不潦草，不得有涂改。 4、医师签字要签全名。 5、初诊病历书写要求： ⑴认真逐项书写首次病历，不可漏项； ⑵有就诊日期； ⑶有患者主诉、病史、查体； ⑷有检验、初步诊疗、处理； ⑸有医师署名。 6、复诊病历书写要求： ⑴有就诊日期； ⑵有患者诊疗后自觉症状主诉、病史（简明扼要、关键突出）、诊疗效果、关键检验结果； ⑶有病情改变后查体；有初诊阳性体征复查；诊疗； ⑷有处理、复诊时间；⑸有医师署名。 7、有药品过敏史者，应在门诊病历手册封面注明过敏药品名称。 8、病历中具体统计诊疗方案，应有药名、剂量、使用方法、数量。 9、开具诊疗证实、休假证实和关键病情交待，病历中要有统计。 10、诊疗书写要规范，待查病例要有印象诊疗。 （三）急诊病历书写要求： 标准上和门诊病历相同，但应突出以下几点： 1、急诊病历书写就诊时间应该具体到分钟。 2、必需统计体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。 3、危重疑难病历应表现首诊负责制，应统计相关专业医师会诊或转接等内容。 4、抢救危重患者时，应该书写抢救统计。对需要立即抢救患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察统计，以不延误抢救为前提。 （四）住院病历书写要求： 1、书写时间和审阅要求： （1）入院统计是指患者入院后，由经治医师经过问诊、查体、辅助检验取得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成统计。可分为入院统计、再次或数次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。 ??入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。 （2）患者入院不足二十四小时出院，能够书写二十四小时内入出院统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。 （3）患者入院不足二十四小时死亡，能够书写二十四小时内入院死亡统计。内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗，医师署名等。 （4）急症和危重患者入院后，值班医师要立即书写首次病程统计，在不妨碍抢救前提下，立即完成住院病历。 （5）实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格医师）书写病历，必需由本院取得注册执业资格住院医师修