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医疗器械经营企业许可证 申 请 表 拟办企业名称： 拟法定代表人： 联 系 人： 联系 电话： 重庆市食品药品监督管理局垫江县分局 填表说明 1、 本表所填入内容不得手写，须打印。 2、 本表须一式二份，经重庆市食品药品监督管理局垫江县分局批准后， 分局、企业存一份。 3、 表中“拟办企业名称”应填写经工商管理部门预先核准的拟成立企业 名称。 4、 表中“经济性质”：指有限责任公司、全民所有制、集体所有制、股份 制（合作）、中外合资、中外合作、外商独资等。 5、 表中“经营方式”：指批发、零售。 6、 表中“场所产权”：指白有产权（法人或法定代表人所有）、租赁（应写 明租期）。 7、 表中“管理类别” 指n类、m类；“类代码名称”指医用电子仪器设 备等。 企业基本情况 拟办企业名称 注册地址 邮编 仓库地址 电话 经济性质 经营方式 网址 拟法定代表人 学历 专业 职称 拟企业负责人 学历 专业 职称 拟质量管理人 学历 专业 职称 拟质量检验人 学历 专业 职称 企业资 产状况 注册资金(万元) 流动资金(万元) 经营场 所状况 场所产权 总面积( M) 办公 场所 (M) 质检部门 (M) 仓库面积 (M) 租用 企业人 贝状况 职工总数 其中技术人员 专职检 验员 高级 中级 受专业 培训人员  企业保存的有关法律、法规、规章目录 序号 名 称 1 2 3 4 5 企业管理制度目录 序号 名 称 1 2 3 4 5 6 7  质检仪器、储存设备目录 仪器设备名称 规格型号 用 途 数量 申请经喧品种目录 类代码名称 序 号 管理类别  检 查 记 录 检查项目 基本分 得分 缺项 1、 企业管理 2、 人员条件 3、 设施与设备 4、 进货与验收 5、 储存与销售 6、 培训与售后服务 100分 100分 80分 80分 80分 60分 实际得分： 得分率： 检查结论： 检查组成员： 检查组组长: 年 月 日 拟办企业意见： 拟法定代表人签字： 年 月 日  常核意见 拟办企业名称 行 政 审查 审 意见 批 经办人签字： 年 月 日 科 审 审核 核 意见 意 见 科室负责人签字： 年 月 日 局领 局 领 导 核 局长: