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医疗器械网络交易服务第三方平台备案表 联系人* 姓名 身份证件类型 证件号 电话 传真 电子邮件 备案主体 信息 企业名称* 住所* 办公场所* 社会信用代码* 互联网药品信息服务 资格证书编号* 法定代表人 姓名* 联系电话* 身份证件类型* 证件号码* 主要负责人 姓名* 联系电话* 身份证件类型* 证件号码* 医疗器械质量安全管理人  身份证件类型* 证件号码* 网站信息 网站名称* 网络客户端 应用程序名 网站域名* （网站主页面域名） 网站IP地址* （网站主页面IP地址） 服务器存放地址* 非经营性互联网信 息服务备案编号* 电信业务经营许可 证编号 本单位承诂备案填报信息和提交的材料全部真头、合法、有效，并承担一切法侔贝 任。同时，保证按照法律法规的要求提供医疗器械网络交易服务。 法定代表人（主要负责人）签字： 单位盖章： 年 月 日 姓名* 姓名* 联系电话* 姓名* 联系电话* 填表说明： 一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目，其他不涉及的可缺项。其中，企业名 称、社会信用代码、住所、法定代表人等应按营业执照内容填写 、本表填报内容应使用 A4纸双面打印，不得手写。 医疗器械网络交易服务第三方平台备案所需材料 *签字并加盖公章的申请表扫描版； *营业执照； *法定代表人或者主要负责人身份证明； *医疗器械质虽安全管理人身份证明； *组织机构与部门设置说明； *办公场所地理位置图、房屋产权证明文件； 电信业务经营许可证； *非经营性互联网信息服务备案说明； *互联网药品信息服务资格证书； *医疗器械网络交易服务质虽管理制度目录； *网站或者网络客户端应用程序基本情况介绍和功能说 明; 其他相关证明材料。 所需材料中*号为必须提供材料，备案材料应完整、清晰， 使用A4纸打印装订并附有目录，复印件上应注明 提交复印件 与原件一致”，签名并加盖公章与电子版一并提交。