医疗机构简况.docxVIP

附件14-2 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民 ⑵集体（3）私人（4）中外合资（5）其它 （1）中央届（2）省、自治区、直辖市届（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）届 ⑷ 隶届 省辖市区、地辖市届（5）县（旗）届（6）街道办事处届（7）乡（镇）届（8）村届 ⑼其它 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员 （4）社会+境外人员 （） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□ □ 法 定 代 表 人 姓名 性别□男口女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男口女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最局学历 最局学历 占地 面积 建筑 面积 建筑面积中 业务用房面积 m2 资金总计 万 元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 口门诊 口急诊 □住院 □家庭病床 口出诊 □其它 床位数 牙科诊椅数 备注