医疗机构设置申请书46403.docxVIP

批准文号：（ ）卫医准字（ ）第（ ）号 医疗机构设置申请书 设置单位（人）： （盖章） 筹建负责人（代表人）签字： 申请日期： 年 月 日 湖北省卫生厅制 设置单位（人） 电话： 地址： 邮编： 类别： 名称： 选址： 占地面积：m2 建筑面积：m2 建筑面积中业务用房面积： 2 m2  所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ./L\~bh/r / \ 床危数： 1 牙椅数： 张 服务对象 ⑴社会 ⑵集体⑶境外人员 ⑷社会+境外 服务半径： 公里 服务人口 ： 万人 投资总额： 万元 资金来源： 注册资金： 万元 投资方式： 负 责 人 姓名： 性别： 出生年 月： 职务： 最高学历： 专业： 职称： 人 员 情 况 分类 正高 副高 中级 师级 士级 其他 医生 护理人 号 医投人 茂 医疗机构诊疗科目申报表 请在()中划“/ 诊疗科目 备注 预防保健科儿科 新生山盅瞿己到 全科匡疗科 诊疗科目 ()01. 07. 07.01 病专业 () () ()07.02 小儿阿化专业 小儿/小儿心、 十4 U小儿肾”^业 小儿 小儿阿化专业 小儿/ 小儿心、 十4 U 小儿肾”^业 小儿*9*专业 小儿神经痞学刿子业 mm业 小儿遗彷病出% 07.03 o7.O)4 ￡ ) 03.01 07.05 ()03.02 07.06 7 03.03 ￡ ) 03.04 07.08 ()03.05 07.09 ()03.06 07.10 。7.1)1 03.07 ()03.08 07.12 ()03.09 ￡ ) 03.10 。)03.11 08.01 08.02 08.03 04. I ) 04.01 08.04 I ) 04.01.01 08.05 08.06 r 玉、 胰腺 小摒 10. 11. 11.01 打5专业 甘他 八裆坑专业 小儿外宜 小儿矗卑科专业 小 灵歹卜科专、|xI iz J1儿胸心 7、儿神经河： 04.01.02/r 04.01.03 04.02 t 神经 09.； 儿童保则土. 。?.01 °4°3儿童生禊膨 。9.02眼04儿童 0903 04.04.01 移植项目 。)04.05 09.04 0905 04.05% 直项目 ()04.06 7Z心脏大血管外科专业 09.06 其他 04.06.01 心艇膺植顼目 04.07 烧伤料专业 眼科 04.08 H毋外科专业 04.09 其他 耳鼻咽喉祥 耳科专业 03翥 ? ? ? di di di 05. 05.01 05.02 ()05.05 12.01 05.06 12.02 妇广科 鼻科孝K二 -,「妇科专业 咽喉科攵虹 .一.广科专业 3健康与不孕症专业 其他小 12.03 ()12)04 12.05 06.01 06.02 12.06 ()06.03 I ) 06.04 13.、 皮肤科占a u 13.01 06.05皮肤曜肾养专业 13.02 °6°6性传播疾皓专业 医疗机构诊疗科目申报表 请在()中划“/ 诊疗科目~ 备注 …医疗美容科 容处牝 专业 () 妇女保健科 () () 诊疗科目 30.) 30.01 30.02 30.03 30.0% 30.05 14. 14.01 14.02 14.03 14.04 医学检伊临床体立 临床微 临床免疫 病理科 30.05 I， ()15.01 播 15.02 ()15.03 ，2. 15.04医学影# ()15.05 您科 希孳专业 遗传学专业 业 舔防治专业 32.01T ) 32.01 T ) 15.06 32.02 T ) 15.07 32.03 32.04 15.08 ()32.05 32.06 16. ;:里专业 CT诊断友亚皿4 U 磁共振 核医学瓢 、Jgptt 心电诊断专业 . ￡ ) 16.02 32.08 T ) 16.03 32.09 T ) 16.04 32.10 T ) 16.05 32.11 ()16.06 f ) 16.07 50. 50.01 [)50.02 50.03 50.04 18. 50.05 50.06 19. 50.07 50.08 皿 50.09 I ) 21. 50.10 50.11 I ) 22. 50.12 ()50.13 50.1‘4 %. c ) 23.01 50.15 I ) 23.02 50.16 I ) 23.03 50.17 [)23.04 50.18 融流图诊?^,, 32.08佰02神经肌驰||靠病专业 Bfc业 其他rf 咂存病专业 中医科八 内科专业 17. 外科专业 儿科哥病科 皮肤料;I 眼科漩科 斗 5学料 肛肠科专虹*到 老年希 t业 推拿科邮毒专业 — 预防保 其他 ()23