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医疗质量/安全管理与持续改进记录本 （临床科室） 科室： 年度： 填写要求 医疗质量与安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室 作为医院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优 劣；根据短板原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量， 甚至影响到医院的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室 层面的质量管理是体系中的重中之重。 为规范科室质量管理，并使之 规范化、科学化、制度化，根据〈〈二级综合医院评审标准实施细则》 及医院实际情况，特要求如下： 1、 科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由 副主任、护士长、各组科室质控员组成。 2、 科室医疗质量与安全管理方案及目标应结合医院年度医疗 质量与安全管理方案及〈〈科主任的目标责任书》而制定，结合科室实 际情况而定。 3、 科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法 律法规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相 关制度、医疗纠纷防范等与医疗安全工作相关的内容。 4、 科室医疗质量与安全控制记录：每月至少检查 2次，并有反 馈和整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、 疑难病例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗 设备维护、故障检修等内容。 5、质量分析会：每月1次，内容与医院医务科、护理部、医院感 染管理科等职能部门的督查考核、科室白查相呼应，并有改进措施。 科室简介 科室医疗质量与安全管理制度 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责 科室年度医疗质量与安全管理方案 科室年度医疗质量与安全管理计划 科室医疗质量与安全培训记录 科室医疗质量与安全控制记录 科室医疗质量与安全分析会 医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录 科室季度医疗质量与安全管理工作总结 科室年度医疗质量与安全管理工作总结 科室简介 科室医疗质H与安全管理制度 一、 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，不断完善、 持续改进医疗质量是医院管理的首要任务和重点工作。 二、 建立健全医疗质量保证体系，即建立医院、职能科室、科室 三级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理 工作。 1、 质量管理与改进组织（各质量管理委员会）人员组成合理， 职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决 策依据。 2、 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管 理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监 控质量管理与改进过程。 3、 医务科、护理部、院感科等职能管理部门行使指导、检查、 考核、评价、监督和落实整改措施。 4、 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工 作。负责组织科内各级人员落实质量管理的各项规章制度和各项质量 标准，并结合本科室专业开展经常性质量教育、培训白查，发现问题 及时纠正。各级医务人员的医疗质量白我管理是医疗质量的主体， 每 个医护人员应熟悉制度、标准，严格执行各项规章制度，认真落实各 项质量标准，切实做到医疗质量白我检查、白主管理、落实各类人员 责任。 5、 各级责任人应明确白己的职权和岗位职责，并应具备相应的 质量管理与分析技能。 三、 各级质量管理组织要根据上级有关要求和白身医疗工作的实 际，建立切实可行的质量管理方案。 1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能 够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量 的危机管理， 2、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、 计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点 部门和重要岗位的管理。 四、 健全医院规章制度和人员岗位责任制度， 严格落实医疗质量 和医疗安全的核心制度， 1、 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理 制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论 制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、 交接班制度、技术准入制度、分级护理制度等。 2、 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 五、 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高 全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范 和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 六、 质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告， 定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医 疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评 价评估。 七、 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质 量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 八、 加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用〈〈诊疗常规》 指导对患者诊疗工作，逐步用〈〈临