北京非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表.docxVIP

北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表 市（ 区县）（ 年）劳鉴第 号 申 请 姓名： 性别： 年龄： 身份证件类型：1.居民身份证口 2. 其它口 近期一寸 鉴 定 人 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 免冠呆 乡色 联系电话：（手机） （固话） 昭 八、、 片 员 信 目 联系地址： 由，编口□□□□□ 是否参加北?城镇职工基本养老保险： 1.是口 是否参加北京市城镇职工基本医疗保险： 1.是口 2. 否口 2. 否口 用 A 单位名称： 八单位信息 联系地址： 由，编口口口 口口口 联系人： 联系电话：（手机） （固话） 申请鉴定原因： 1.提前退休口 2.医疗期满口 3. 其它口 申请鉴定类型：1.初次鉴定口 2.再次鉴定口 3. 复查鉴定口 4.委托鉴定口 申 申请鉴定疾病（最多填写3种主要疾病）： 报 病伤发生时间： 事 项 确 认 诊治医疗机构： 医疗机构诊断结论： 病伤诊治过程简述（包括申报病伤自确诊以来主要诊断、 用药情况，可附贞）： 检查、化验、治疗和 申请 鉴定 人员 本人 意见 签字： 年 月 日 用人 单位 意见 盖章 年 月 日 备 注 注意事项： 一、 申请非因工伤残或因病劳动能力鉴定，应提交以下材料： （一） 北京市非因工伤残或因病劳动能力鉴定申请表； （二） 有效的医疗诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的 自相关疾病确诊以来的检查、检验报告等完整的病历材料； （三） 居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件； （四） 申请医疗期满鉴定的，还应提交医疗期协议复印件；申请委托鉴定的应 提交委托书和职工本人的书面申请； （五） 申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件 和复印件； （六） 劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。 二、 身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型等栏目，请在口内打/选择C 三、 申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所 填内容是否真实，并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲届代为签名的, 应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲届关系，并提供关系证明。 四、 用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实， 并加盖单位公章。 五、 填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。 六、 此表要求A4纸正反面打印。