上消化道大出血护理查房精析.pptVIP

成都医学院第一附属医院 护理查房 消化道大出血的护理 消化内科三病区 责任护士:陈倩《  内容概要 →一般资料 现病史 →既往史 社会心理状态 体格检査 专科检查与其它检查结果 →入院诊断及治疗 护理诊断、护理措施及评价 健康教育 →讨论  、一般资料 姓名:钟威刚 床号:38床 性别:男 年龄:51岁 籍贯:四川 民族:汉 婚姻状况:已婚 地址:成都市龙泉驿区 入院日期:2015年1月26日12:35  V晶 现病史 1、主诉:上腹饱胀、黑便2天,10+小时内呕血1次 2、现病史:患者于2天前饮酒约200m1后感头晕,后出 现嗜睡,黑便等不适。夜间突然感心前区不适,随即 怄血,为鲜红色血液,先后共5次,共约500m1,前 新都镇西桥医院就诊,病情无好转,来我院急诊科 以“上消化道出血”收入我科  三、既往史 1、既往病史:3+年前无明显谤因出现呕血,在新都石 板滩西桥医院就诊,诊断为“肝硬化失代偿期”。7月 前无明显诱因出现腹胀、呕血,在成都军区总医院就 诊,诊断为“肝硬化失代偿期,食管静脉曲张”,行 食管静脉套扎术,好转出院  2、日常生活形态 (1)饮酒史:饮白酒30年,平均200m/日 (2)休息、睡眠型态:夜间间断入睡 (3)排泄:尿:正常。 大便:间断黑便3年。  传染病史:否认 4、预防接种史:不详 过敏史:否认过敏史 外伤史:否认外伤史  四、社会心理状态 1.一般心理状态:患者出现焦虑、恐惧心理。 2对健康状态与疾病的理解与认识:对自身疾病有一定了解 3应激水平与应对能力:近期无重大生活事件,能够适应角色 的转变 4家庭及个人经济状况、医疗条件:家庭经济一般,参与农合 保险,能够承担医疗费用。  五、体格检查 1.生命体征:T36.1c、P92次/分、R21次/分、BP 108/68mmHg 2.一般情况:神志清楚、贫血面容 3.皮肤黏膜:口唇、甲床及结膜苍白,皮肤巩膜黄染。 4.腹部视诊:腹部外形膨隆,腹壁见静脉曲张。  V晶 五、体格检查 5.腹部触诊:腹软。腹部无压痛及反跳痛。肝脾肾未 触及 6.腹部叩诊:移动性浊音阴性 7.腹部听诊:肠鸣音4次/分。