消化系统疾病课件 8消化道出血.ppt

毕II式术后出血 胃血管增生不良 临 床 表 现 临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 失血性外周循环衰竭 是上消化道大出血很重要的临床表现 程度随出血量多少而异 表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高 氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高； 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留； 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭； 氮质血症 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。 在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。 发 热 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 血 象 失血性贫血 早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血； 正细胞正色素性贫血； 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常； 诊 断 诊 断 思 路 是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止了吗? 什么原因引起的出血? 诊 断 排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。 诊断的确立 与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块 失血量估计 失血量估计 心率（次/分）/收缩压(mmHg) 休克指数 失血量（%） 70 / 140 (18.6) 0.5 0 100 / 100 (13.3) 1.0 30 120 / 80 (10.64) 1.5 30~50 140 / 70 (9.3) 2.0 50~70 休克指数与失血量评估 出血是否停止的判断 反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降； 网织红计数持续升高； 在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 提示有继续出血或出血尚未停止 出血的病因 病史 实验室检查 胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(24-48hr) X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 剖腹探查 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症 出血的病因 出血的病因 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血 发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因 年龄因素 青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血 青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等 出血的病因 治 疗