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失业保险金申领表 身份证号码 姓名 性 别 □1、男 □2、女 人员类别 □1、城镇职工 □2、农民合同制工人 民族 婚姻状况 □1、未婚 □2、已婚 照片 □1、博士及以上 □2、硕士 □3、本科 □4、大专 文化程度 □5、高中 □6、中专 7、技校 □8、初中及以下 □1、一级（高级技师） □2、二级（技师） □3、三级（高级工） 职业资格等级 □4、四级（中级工） □5、五级（初级工） 家庭住址 省 市 县（区） 乡(镇、街道 ) 路（村） 号 幢 单元 联系电话 邮政编码 变更地址 省 市 县（区） 乡(镇、街道 ) 路（村） 号 幢 单元 联系电话 邮政编码 原工作单位 □1、企业（□国有 □集体 □股份 □联营 □ 有限责任公司 □股份有限公司 □外商投资 原工作单位性 质及经济类型 □港澳台投资 □私营 □其他） □2、事业 □3、社团 □4、个体 □5、其他 参加工作时间 失业时间 失业原因 □合同期满 □辞退或辞职 □其他 单位（个人）缴纳失业保险费时间 □有求职要求 □已登记 有无求职要求 是否进行求职登记 □无求职要求 □未登记 姓名 关系 工作或学习单位 备注 家庭状况 注：以上有申领失业保险金的人员填写，请在有选项的栏目□上打“√” 失业保险金申领表 审核意见： 盖章（签字） 年 月 日 失业保险金享受期限 月，失业保险金享受数额 元／月。 盖章（签字） 年 月 日 备 注 注：以上项目由负责办理申领登记的经办机构填写。 填表日期 年 月 日